Psoriasis-Arthritis: Domänen, Krankheitsaktivitätsbestimmung und Scores

Die Psoriasisarthritis (PsA) ist eine chronisch entzündliche Gelenkerkrankung der seronegativen Spondylarthropathien, die bei Patienten mit Psoriasis im mittleren Alter (vorwiegend in der 4. oder 5. Lebensdekade) auftritt.¹ Diese chronisch entzündliche Gelenks­erkrankung ist charakterisiert durch das Auf­treten einer Arthritis oder Daktylitis, typischen Veränderungen im Skelettröntgen und gleichzeitiger Abwesenheit von Rheumafaktoren und Antikörpern gegen zyklische citrullinierte Peptide in Patienten und Patientinnen mit Psoriasis.²
Meist geht die Schuppenflechte der Arthritis voraus. In 15–20 % treten jedoch Gelenk- vor Hautmanifestationen auf.¹ Klinisch typische Symptome sind neben der Arthritis (welche typischerweise die distalen Interphalangealgelenke betrifft) die sog. Daktylitis („Wurst­finger“ bzw. „Wurstzehe“) mit Befall eines ganzen Finger- bzw. Zehenstrahles, die Enthesitis sowie ein Nagelbefall im Rahmen der Psoriasis. Die unbehandelte, floride Arthritis kann mitunter schwerwiegende osteodestruktive Prozesse hervorrufen, welche bis zur Osteolyse (Arthritis mutilans) oder Ankylose (Gelenksversteifung), v. a. von kleinen Fingergelenken, führen kann. Erwähnenswert ist auch, dass eine Psoriasis in der Anamnese oder die Erkrankung eines Verwandten ersten Grades von diagnostischer Relevanz ist.^{2, 3}
Die Arthritis der peripheren Gelenke zeigt sich am Krankheitsbeginn häufig als asymmetrische Oligoarthritis (< 5 betroffene Gelenke), wobei sich das Muster der befallenen Gelenke im Laufe der Zeit oft zu einem polyartikulären Muster weiterentwickelt.⁴
Eine axiale Beteiligung im Rahmen einer Sakroiliitis bzw. einer Spondylarthropathie ist ebenso möglich und zeigt sich klinisch vor allem als entzündlicher Rückenschmerz, mit den typischen Symptomen wie Morgensteifigkeit (> 30 Minuten), vorwiegend nächtliche oder frühmorgendliche Schmerzen, deutliche Besserung durch Bewegung, länger als 3 Monate andauernd sowie Besserung auf NSAR-Einnahme.⁵
Eine suffiziente Therapie der PsA, entsprechend den Empfehlungen der Europäischen Rheumaliga (EULAR), zielt, ähnlich dem Therapiekonzept der rheumatoiden Arthritis, stets auf das Erreichen eines vordefinierten Therapieziels (Treat-to-Target), nämlich Remission, ab. Der Remissionszustand verhindert das Fortschreiten von osteo- und chondrodestruktiven Prozessen und führt kurz- wie langfristig zur Erhaltung bzw. Verbesserung der körperlichen Funktion im Alltag der Patienten mit PsA. Eine regelmäßige Reevaluierung der Krankheitsaktivität sowie ggf. Adaptierung der Therapie soll daher im Optimalfall in 3-monatigen Abständen erfolgen.⁶
Da, wie einleitend bereits erwähnt, multiple Krankheitsdomänen in der Pathophysiologie der PsA eine entscheidende Rolle spielen, ist die Messung der Krankheitsaktivität, mit entsprechend entwickelten Scores, von entscheidender Bedeutung.
Es existiert eine Vielzahl von verschiedenen Werkzeugen zur Messung der jeweiligen „Krankheitsdomäne“, welche jedoch vorwiegend für wissenschaftliche Zwecke entwickelt wurden. Zeitknappheit in der klinischen Routine führt oft dazu, dass gar keine formale Erhebung der Krankheitsaktivität durchgeführt wird. Dies lässt jedoch, vor allem im longitudinalen Verlauf, eine Objektivierung der klinischen Befunde sowie des subjektiven Wohlbefindens bzw. der Schmerzsymptomatik des Patienten nur schwer zu. Die folgenden Abschnitte sollen einen Überblick über die verschiedenen Domänen geben.

Psoriasis

Während in klinischen Studien vorwiegend der Psoriasis-Activity-and-Severity-Index (PASI) zur Messung der Hautaktivität herangezogen wird, erscheint dies für die klinische Praxis als übermäßig aufwendig. Einfacher ist die Bestimmung des Anteils der betroffenen Körperoberfläche in Prozent. Mit der Body Surface Area (BSA) schätzt man das Ausmaß des Hautbefalls ein, als Flächenmaß dient die Handfläche des Patienten, die ca. 1 % der Körperoberfläche entspricht. Bei einem Hautbefall von mehr als 3–5 % sollte eine interdisziplinäre Behandlung in Rücksprache mit Kollegen der Dermatologie durchgeführt werden.⁷
Das Ausmaß des Befalls der Finger und Zehennägel obliegt ebenso dem Hautfacharzt, da die Differenzialdiagnose der Onychomykose klinisch oft schwierig ist.⁸

Muskuloskelettale Erscheinungen

Die Daktylitis, ein Kardinalsymptom der PsA, ist eine Entzündung und Schwellung eines gesamten Finger- oder Zehenstrahls.⁹ Hierbei zeigen sich in der Bildgebung (Ultraschall, MRT) neben einer Synovitis auch eine Tenosynovitis (Beugesehnenentzündung) bzw. Paratenonitis (Strecksehnenentzündung) sowie ein diffuses Weichteilödem und eine Enthesitis.¹⁰
Die Enthesitis entspricht einer Entzündung der Sehneninsertionen am Knochen.¹¹ Diese kann potenziell überall am Körper auftreten, wobei sich für die klinische Praxis der Leeds-Enthesitis-Index (LEI) klinisch wie auch wissenschaftlich bewährt hat. Zur Durchführung werden jeweils der Epicondylus lateralis am Ellenbogen, die Enthesen am medialen Femurkondylus sowie die Achillessehneninsertion an der Ferse beidseits klinisch palpiert. Der LEI errechnet sich aus der Anzahl der druckschmerzhaften Enthesen (0–6).¹²

Messung der Krankheitsaktivität

Es existiert eine Vielzahl verschiedener Scores von unterschiedlicher Komplexität zur Erhebung der Krankheitsaktivität. Hierbei unterscheidet man die grundsätzlich verschiedenen Ansätze der multi- bzw. unidimensionalen Scores.
Als Beispiel für einen unidimensionalen Ansatz sei der MDA (Minimal Disease Activity) Score erwähnt. Die Krankheitsaktivität gilt als MDA, wenn 5 der folgenden 7 Punkte zutreffen: ≤ 1 schmerzhaftes Gelenk; ≤ 1 geschwollenes Gelenk; Visuelle Analogskala (VAS) Schmerz ≤ 15 mm; globale Patientenselbsteinschätzung ≤ 20 mm; physische Funktion im Alltag (gemessen durch den Health Assessment Questionnaire) ≤ 0,5; PASI ≤ 3 und Enthesitis ≤ 1.¹³
Als multidimensionales Tool zur Messung der Krankheitsaktivität wurde der DAPSA (Disease Activity Index for psoriatic Arthritis) entwickelt (Tab.). Dieser besteht aus einer einfachen Summation von geschwollenen Gelenken (0–66), schmerzhaften Gelenken (0–68), globaler Patientenselbsteinschätzung (0–10 cm), VAS-Schmerz (0–10 cm) und dem C-reaktiven Protein (in mg/dl). Der cDAPSA (Clinical DAPSA) kommt ohne den CRP aus.¹⁴

Resümee

Die Psoriasisarthritis ist eine heterogene Erkrankung, die vorwiegend die Haut und die Gelenke, jedoch auch die Enthesen und die Wirbelsäule betreffen kann. Die Hemmung der Krankheitsaktivität ist eine therapeutische Schlüsselstrategie, wobei die Erfassung aller für den Patienten wichtigen Domänen entscheidend ist. Hierfür stehen sowohl uni- als auch multidimensionale Werkzeuge zur Verfügung.