Opioidtherapie: effektiv und sicher, dennoch …

Trotz hoher Effektivität und Sicherheit wurden und werden Opioide – vor allem in der Behandlung von Nichttumorschmerzen (NTP) – nicht oder nur sehr zögerlich eingesetzt und es gibt sowohl bei Patienten als auch Ärzten und Apothekern Bedenken und Ängste gegenüber Opioiden. Grund dafür sind vor allem eine mögliche Suchtentwicklung und Abhängigkeit, Müdigkeit und Sturzgefahr sowie Übelkeit und Erbrechen. Diese Nebenwirkungen sind bei der Behandlung mit Opioiden zwar möglich, jedoch oft seltener als erwartet und, wenn vorhanden, in vielen Fällen gut behandelbar. Um eine analgetisch gute und nebenwirkungsarme Schmerztherapie mit Opioiden durchzuführen, bedarf es einiger Richtlinien, die sowohl von verordnenden Ärzten als auch von Patienten eingehalten werden müssen.

Grundvoraussetzung für den Einsatz von Opioiden bei Nichttumorpatienten ist die fehlende oder unwirksame Alternative einer anderen Schmerztherapie sowie eine regelmäßig kontrollierte und ausreichend analgetische Wirkung der verwendeten Opioide. Dies ist nur durch eine entsprechende Dokumentation der Schmerzintensitäten, der verabreichten Medikamente und möglicher Nebenwirkungen zu erreichen. Eine unkontrollierte Dauereinnahme ist unbedingt zu vermeiden. Es bedarf einer regelmäßigen Kontrolle der Notwendigkeit und der Effektivität der Opioidtherapie.

Sucht: Das häufig diskutierte Problem der Suchtentwicklung kann durch ausführliche Anamnese (inkl. Suchtanamnese) und den kontrollierten Einsatz von lang wirksamen, retardierten Opioiden oder transdermalen Therapiesystemen als Basistherapie weitgehend verhindert werden. Der Einsatz von rasch und kurz wirksamen Opioiden sollte nur in Ausnahmefällen, z. B. bei der Behandlung von Schmerzspitzen, eingesetzt werden. Unter Verwendung rasch und kurz wirksamer Opioide ist vor allem bei Nichttumorschmerz-Patienten eine engmaschige Kontrolle und im Bedarfsfalle eine Therapieanpassung der Basismedikation notwendig, um einer möglichen Suchtentwicklung entgegenzuwirken. Auch durch Patienten selbstständig vorgenommene unkontrollierten Selbstmedikation, Dosisanpassungen und Änderungen der Einnahmeintervalle sind unbedingt zu vermeiden. Besteht bei Patienten der Verdacht eines Missbrauchs, so ist dies unbedingt zu kontrollieren und auch eine entsprechende Therapieumstellung anzustreben.

Eine körperliche Abhängigkeit ist bei längerfristiger Opioidtherapie immer zu erwarten. Darüber müssen vor allem Patienten, aber eventuell auch Angehörige informiert werden. Ein eigenmächtiges Absetzen oder eine unkontrollierte Dosisreduktion sowie die versehentlich vergessene Einnahme der Opioide können je nach Dosierung und Patient zu mehr oder weniger starken Entzugserscheinungen führen. Diese können durch kontrollierte Einnahmepläne nach Wirkdauer der Opioide und eine entsprechende Aufklärung verhindert werden. Sollte eine weitere Opioidtherapie nicht mehr notwendig sein, so dürfen diese Medikamente keinesfalls plötzlich abgesetzt, sondern müssen unter ärztlicher Kontrolle langsam und schrittweise reduziert werden.

Die häufigste Nebenwirkung ist die opioidin­duzierte Obstipation (OIC), die bei bis zu über ­80 % aller unter Opioidtherapie stehenden Patienten auftritt. Dieser kann jedoch durch rechtzeitiges Erkennen und eine entsprechende Prophylaxe und Therapie entgegengewirkt werden. Es wird daher empfohlen, rechtzeitig und regelmäßig eine stuhlregulative Prophylaxe durchzuführen. Die beste Alternative stellt die kausale Vermeidung der OIC dar. Die kann in den meisten Fällen durch den Einsatz eines Kombinationspräparates aus Oxycodon/Naloxon erreicht werden.

Ebenso kann durch den frühzeitigen, prophylaktischen Einsatz von Antiemetika, die durch Opioide ausgelöste Übelkeit und das Erbrechen entsprechend gut behandelt werden. In therapieresistenten Fällen kann auch eine Opioidrotation auf ein anderes Opioid zu einer Verminderung der Inzidenz von Übelkeit und Erbrechen führen.

Müdigkeit und Sturzgefahr sind in den meisten Fällen nur zu Beginn der Opioidtherapie und bei Dosisanpassungen vorhanden. Um diese zu vermeiden, gilt es vor allem bei geriatrischen Patienten mit einer möglichst geringen Opioid-Dosis zu beginnen und auch die Dosis­anpassung schrittweise und langsam durchzuführen.