Ausgewählte Highlights vom Amerikanischen Diabeteskongress

Interventionsstudien wie die Finnish Diabetes Prevention Study (DPS) und das Diabetes Prevention Program (DPP) haben gezeigt, dass Lebensstilintervention mit Diät, körperlicher Aktivität und Gewichtskontrolle eine effektive und nachhaltige Strategie der Diabetesprävention darstellt. Bisher war mit Studiendaten aber kaum belegbar, ob die Lifestyle-Intervention auch das mikro- und makrovaskuläre Komplikationsrisiko von Patienten mit Typ-2-Diabetes reduziert.

Potenzial von Lebensstilmaßnahmen

Look AHEAD: Diese für die Prognose von Diabetespatienten entscheidende Frage soll die im 2001 gestartete Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) Study klären. Die Studie ist auf ein Follow-up von 13,5 Jahren angelegt, sodass harte Outcome-Daten erst ab dem Jahr 2014 zu erwarten sind. In San Diego wurden aber aktuelle Analysen präsentiert, die das Potenzial der Lebensstilintervention illustrieren. Gemäß Studienprotokoll wurden mehr als 5.000 übergewichtige Typ-2-Diabetiker mit einem mittleren Body Mass Index (BMI) von 36 kg/m² randomisiert einer intensivierten Lebensstilintervention (ILI) oder einer Betreuung nach üblichem Standard (“Diabetes Support and Education” – DSE) zugeteilt. In der ILI-Gruppe betrug die Gewichtsreduktion nach einem Jahr 8,9% des Ausgangsgewichts. Bis zum Ende des 4. Jahres nahmen die Patienten wieder leicht zu, blieben aber weiterhin signifikant unter dem ursprünglichen Körpergewicht (-4,7%).¹ Unter den besonders adipösen Teilnehmern (BMI ≥ 40 kg/m²) konnten 25 % dieser Patienten ihr Gewicht innerhalb von 4 Jahren um zumindest 10% reduzieren; fast 50% der Patienten, die eine 10%ige Reduktion im ersten Jahr erreichten, hielten dieses Niveau über 4 Jahre.² Bei einem signifikanten Anteil der ILI-Patienten (8% versus 3% in der DSE-Gruppe) kam es innerhalb von 4 Jahren zur kompletten glykämischen Remission – ein Effekt, der bislang vor allem von der bariatrischen Chirurgie bekannt ist -, bei einem noch größeren Anteil konnte die antidiabetische Medikation reduziert werden (Bertoni A. G., Winston-Salem, NC, USA). Gleichzeitig entwickelten sich HbA1c, Blutdruck und Fettstoffwechsel im Vergleich zur Kontrollgruppe signifikant günstiger, sodass die Studienautoren davon ausgehen, dass im vollen Beobachtungszeitraum auch eine Reduktion makrovaskulärer Komplikationen durch die ILI darstellbar sein wird. Interessanterweise wurden auch nicht-metabolische Erkrankungen wie das Schlafapnoe-Syndrom durch die ILI stärker beeinflusst, als durch die Gewichtsabnahme alleine erklärbar ist (Kuna S., Philadelphia, PA, USA).

Early ACTID: Die als randomisierte Parallelgruppenstudie über 52 Wochen angelegte Early Activity in Diabetes (ACTID) Study verglich eine diätetische Intervention mit “usual care” bei neu diagnostizierten Typ-2-Diabetikern.³ Nach 6 und nach 12 Monaten lagen die HbA_1c-Werte in den Interventionsgruppen um 0,2 bis 0,3 Prozentpunkte niedriger als in der Kontrollgruppe, ebenso waren Gewichtsverlauf und Insulinsensitivität etwas besser, während die Blutdruckwerte in allen Gruppen vergleichbar waren. Vor allem aber konnte durch das zusätzliche Bewegungsprogramm kein über die diätetische Intervention hinausreichender metabolischer Benefit erzielt werden. Einschränkend wurde angemerkt, dass das Early-ACTID-Protokoll deutlich pragmatischer konzipiert war als beispielsweise das in Look AHEAD vorgegebene Programm, sodass die Ergebnisse nur bedingt vergleichbar sind und auch nicht verallgemeinert werden können.

DPP: Im Zusammenhang mit den für die Lebensstilintervention erforderlichen Ressourcen stellt sich die Frage nach der Kosteneffizienz. Zur DPP-Studie wurde diesbezüglich eine Analyse präsentiert, die sowohl für die Lifestyle-Intervention als auch für die präventive Verabreichung von Metformin nach 10 Jahren ein positives Gesamtresümee im Vergleich zu Placebo zog.⁴

Screening und frühe Intervention

ADDITION Europe: Die Cluster-randomisierte Parallelgruppenstudie, die in allgemeinmedizinischen Praxen in Dänemark, den Niederlanden und Großbritannien durchgeführt wurde, inkludierte rund 3.000 Patienten mit Typ-2-Diabetes, die durch gezieltes Screening für die Studie identifiziert worden waren. Ähnlich wie in der STENO-2-Studie wurde ein multifaktorielles kardiovaskuläres Risikomanagement (Blutzucker, Blutdruck, Lipide, Plättchenaggregation) einer Routineversorgung gegenübergestellt. Als kombinierter Endpunkt wurde das Auftreten von kardiovaskulären Ereignissen (inkl. Todesfällen) oder die Notwendigkeit einer Revaskularisierung oder einer Beinamputation definiert⁵.
Im mittleren Follow-up von 5,3 Jahren war die Inzidenz des primären Endpunktes und ebenso die Gesamtmortalität bei den intensiviert Behandelten nur leicht und nicht signifikant geringer als in der Kontrollgruppe, was allerdings wesentlich daran lag, dass infolge geänderter Leitlinienempfehlungen im Studienzeitraum sowohl Blutzucker als auch Blutdruck und Blutfette unter Routinetherapie unwesentlich schlechter eingestellt waren als unter intensivierter Therapie und die Ereignisraten insgesamt deutlich niedriger ausfielen als ursprünglich erwartet. Somit sind auch die Ergebnisse weniger als Argument gegen die engagierte Therapie des kardiovaskulären Risikos zu werten als vielmehr als Beleg dafür, dass die frühe Identifizierung und leitliniengerechte Behandlung (vor allem Hypertonie und Dyslipidämie) die kardiovaskuläre Prognose von Personen mit Typ-2-Diabetes günstig beeinflusst.⁶

Metformin bei Niereninsuffizienz

Anders Frid (Malmö, Schweden)⁷ präsentierte eine populationsbasierte Studie, in welche die rund 5.400 Typ-2-Diabetiker in Malmö inkludiert wurden, die im Zeitraum 2008 bis 2009 zumindest 3 Metformin-Verschreibungen jährlich erhalten hatten. Für jeden dieser Patienten war zumindest ein Kreatininwert verfügbar, aus dem die glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) errechnet wurde. Die Datensätze wurden nach Alter und Filtrationsleistung stratifiziert und mit nicht-diabetischen Kontrollpersonen derselben Altersgruppe verglichen.
Mit Metformin behandelte Diabetespatienten hatten, offenbar selektionsbedingt, generell höhere eGFR-Werte als Nichtdiabetiker. Trotzdem lagen in der Altersgruppe der über 80-Jährigen bei 66% der Metformin-Patienten zumindest ein eGFR-Wert und bei 5% sogar alle Messwerte unter der Schwelle von 60 ml/min, die gemäß Fachinformation eine Metformin-Kontraindikation begründet. In der Gruppe der 70- bis 79-Jährigen war dies bei 44% bzw. 16% der Patienten der Fall. Insgesamt wurde bei 3 Patienten eine Laktazidose beobachtet; in einem Fall betrug die zuletzt erhobene eGFR 41 mg/dl, im zweiten Fall > 90 mg/dl, im dritten Fall war kein Wert verfügbar. Die Autoren schlussfolgern daraus, dass Metformin auch bei erniedrigter Filtrationsleistung sicher eingesetzt werden kann und dass es vermutlich wichtiger ist, die Therapie im Akutfall rechtzeitig abzubrechen, als Patienten mit zwar niedrigen, aber stabilen eGFR-Werten die Metformin-Therapie generell vorzuenthalten.

1 Wing R.R. et al., Arch Intern Med 2010; 170:1566
2 Unick J.L. et al., Diabetes Care 2011 Aug 11 [Epub ahead of print]
3 Andrews R.C. et al., Lancet 2011; 378:129
4 Herman W.H. et al., ADA Sci Sess 2011; Abstr 0136-LBOR
5 Griffin S.J. et al., Lancet 2011; 378:156
6 Preiss D., Sattar N., Lancet 2011; 378:106
7 Frid A. et al., ADA Sci Sess 2011; Abstr 0364-OR