Häufige gastrointestinale Beschwerden in der Praxis

Speiseröhre/Ösophagus

Die mit Abstand häufigste Erkrankung der Speiseröhre ist die Refluxerkrankung. Meist, aber nicht immer, liegt mit einer Hiatushernie („Zwerchfellbruch“) eine anatomische Ursache vor, die endoskopisch und radiologisch gut definierbar ist. Insbesondere bei Beschwerden in der oberen Speiseröhre, Schluckstörung und Globusgefühl kann eine Abklärung gemeinsam mit HNO-Medizin, aber auch Videokinematografie und Funktionsuntersuchungen wie pH-Metrie und hochauflösender Impedanz-Manometrie Aufklärung bringen.
Zurückfließender Mageninhalt, vor allem Säure (saurer Reflux), ist die häufigste Ursache für subjektives Brennen, Schmerz sowie entzündliche Veränderungen der Mukosa. Früher häufig gesehene Komplikationen wie Ulcera oder peptische Stenosen des distalen Ösophagus, die immer wieder auch schwere Schluckbeschwerden auslösten, können durch hochwirksame Protonenpumpeninhibitoren (PPI) und Anti-Reflux-Operationen heute meist verhindert werden. Die Evidenz für Antacida und eine Vielzahl von Hausmitteln ist hingegen eher schwach.
Der Verdacht auf atypische Refluxbeschwerden stellte bis vor kurzem einen häufigen Zuweisungsgrund dar. Neuere Daten haben gezeigt, dass sich Beschwerden wie chronischer Husten, Asthma, Laryngitis und brennende Schmerzen im HNO-Bereich unter alleiniger Refluxtherapie meist nur unzureichend verbessern und ein polypragmatischer symptom- und therapieorientierter Zugang erforderlich ist. Dieser kann zum Beispiel auch den Einsatz von alkalischem Mineralwasser umfassen, das Beschwerden im oberen Ösophagus und HNO-Bereich sogar besser als PPI reduzieren kann. Mit lokal wirksamem Alginat, das auch Bicarbonat freisetzt, wird ein postprandialer Schutzeffekt gegen weitere Noxen (Gallensäurereflux, Reflux von Nahrung, verminderte Schleimsekretion, oder die sogenannte „acid pocket“ im Magenfundus) erreicht. Der Einsatz von Prokinetika (Domperidon) oder des zentralen Muskelrelaxans Baclofen/Lioresal, welche die Magenentleerung beschleunigen oder den unteren Ösophagussphinkter besser tonisieren sollen, ist meist auf wenige Patienten beschränkt.

Magen und Duodenum

Typische Symptome bei Entzündungen der Magenschleimhaut sind Übelkeit, Schmerzen, Druck im Oberbauch, Appetitlosigkeit, Erbrechen und lokaler Druckschmerz. Häufige Auslöser sind ungünstiger Lebensstil, Schmerz-und Rheumamittel (NSAR), Stress sowie Alkoholkonsum oder Gallereflux in den Magen. Die resultierende C-Gastritis ist in der Regel harmlos und spricht gut auf Therapie mit PPI an. Die Infektionsrate mit Helicobacter pylori beträgt in Österreich etwa 20 %; antibiotische Therapie (Eradikation) in Kombination mit PPI führt bei > 80 % zum Erfolg. Mit der Eradikation sinkt auch das Risiko für Geschwüre oder Magenkrebs; dafür nimmt das Allergierisiko zu. Typische Krankheiten des Duodenums sind HLO- oder NSAR-assoziierte Erosionen und Ulzera, weiters Zöliakie, seltener M. Crohn, und im höheren Alter auch Divertikel.

Anwendung von Protonenpumpenblockern(PPI) – wie?

Entwicklung und Einsatz dieser Medikamente bedeuteten eine Revolution in der Gastroenterologie, da mit der Magensäure eine kausale Ursache von Entzündung, Erosion und Ulcus und somit die wichtigste Ursache für teils fatale Blutungen des oberen GIT sowie die früher häufig erforderlichen Magenresektionen unterdrückt werden kann. Nachdem PPI bei Stimulation der Belegzelle durch Nahrungsaufnahme bereits wirken sollen, erfordert der optimale Einsatz die Einnahme zirka 30 Minuten vor dem Frühstück oder der ersten Mahlzeit. Mit Ausnahme des partiell säurebeständigen Esomeprazol dürfen PPI-Präparate nicht aufgelöst oder zerteilt werden. Ihr Wirkungsmaximum tritt mindestens 48 Stunden nach Therapiebeginn auf, bei zweimaliger Einnahme pro Tag entsprechend schneller. Die Therapiedauer wird üblicherweise zeitlich limitiert, je nach Indikation. Zur Verhinderung eines Rebound-Effekts sollte das Absetzen ab 10–14 Tage Therapie nicht abrupt, sondern schrittweise erfolgen, anschließend ist meist eine Therapie „on demand“ effektiv.
Langfristiger Einsatz von Säureblockern kann zu einer verminderten Aufnahme gewisser Metallionen (Fe, Ca, Zn, Mg) und Vitaminen wie Cobalamin führen, was Anämie und Osteoporose begünstigt und entsprechende Substitution erforderlich machen kann. Das Demenzrisiko scheint nicht erhöht zu sein. Bei Durchfällen unter PPI-Therapie sollte auch eine Kollagencolitis ausgeschlossen werden.

Unterer Gastrointestinaltrakt

Häufig kommen Patienten aufgrund von Durchfallbeschwerden in die Praxis. Ein sehr brauchbarer Biomarker für entzündliche Veränderungen der Darmschleimhaut wie M. Crohn oder Colitis ulcerosa ist erhöhtes fäkales Calprotectin. Niedrige Werte für fäkale Elastase können auf eine exokrine Pankreasinsuffizienz hinweisen, die häufig auch zu Gewichtsverlust führt. Patienten ohne systemische Entzündungszeichen haben meist keine bakterielle Enteritis, allerdings ist es ratsam, vor allem bei betagten Patienten auf das Vorliegen einer Clostridium-difficile-Infektion zu fahnden. Bei abdominell voroperierten Patienten und Durchfällen ist auch an eine bakterielle Überwucherung zu denken, die meist mit Antibiotika wie Doxycyclin und Metronidazol behandelt wird. TTG-Antikörper werden als Screening-Test bei Verdacht auf Zöliakie eingesetzt.

Typische Dünndarmerkrankungen sind Resorptionsstörungen, Enzymmangel, zum Beispiel Laktoseintoleranz, Fruktosemalabsorption, Reizdarmsyndrom und M. Crohn. Lymphome und maligne oder neuroendokrine Tumore sind sehr selten. Dickdarmerkrankungen sind in der Praxis häufiger und können entzündliche, neoplastische, aber auch primär funktionelle Charakteristika wie zum Beispiel Motilitätsprobleme aufweisen. Wie man heute weiß, wird die geringere Häufigkeit von Dünndarm- gegenüber Dickdarmerkrankungen vor allem durch geringere bakterielle Kolonisation ausgelöst. Bakterielle Signale beeinflussen sowohl Entzündung, Blutung wie auch Barrierestörung und Tumorentstehung.

Die Divertikelerkrankung bleibt eines der häufigsten gastroenterologischen Beschwerdebilder des mittleren und höheren Lebensalters. Ihre Prävalenz beträgt bei über 80-Jährigen 50–70 %. Die CDD-Klassifikation hilft, in der Praxis komplizierte Verläufe zu identifizieren. Bei diesen können Antibiotika, CT-gezielte Drainage und laparoskopische Lavage (DILALA-Studie) selbst bei lokaler Perforation mit eitriger Peritonitis die früher üblichen Notfallresektionen häufig vermeiden. Die Rolle der Ernährung wird in den letzten Jahren neu interpretiert: Unlösliche Fasern scheinen weniger als Quellstoffe, sondern als begünstigende Faktoren für ein entzündungshemmendes, barriereförderndes Mikrobiom zu wirken. Die Rolle von Probiotika ist nicht definitiv geklärt. Faserreiche Ernährung und das lokal wirksame Antibiotikum Rifaximin konnten in einzelnen Studien Schubfrequenz und -schwere der Divertikulitis reduzieren.

Entzündliche Darmerkrankungen (M. Crohn, Colitis ulcerosa) treten häufig bei jungen Menschen auf und werden zunehmend früher diagnostiziert und behandelt, sodass Dünndarmresektionen und Kolektomien möglichst vermieden werden können. Immunmodulatoren und biologische Therapien werden neben konventionell entzündungshemmenden Therapien wie Steroiden und 5-Aminosalizylaten eingesetzt.

Nahrungsmittelunverträglichkeiten und Reizdarmsyndrom

Viele natürliche Nahrungsmittel enthalten schlecht resorbierbare Ballaststoffe (FODMAP-Konzept), deren bakterielle Spaltung im Dickdarm eine Verminderung der Stuhlkonsistenz sowie Gasbildung und Schmerzen auslösen kann. Gastroenterologisch wird hier meist ein Reizdarmsyndrom diagnostiziert, bei dem typischerweise nach dem Stuhlgang eine subjektive Verbesserung auftritt und eine gesteigerte Schmerzempfindung typisch ist.
Medizinisch nichtvalidierte Tests und Stuhlanalysen, die zur Abklärung von Verdauungsbeschwerden im Umlauf sind, stellen eine Herausforderung für die ärztliche Betreuung dar. Sie müssen mit kritischem pathophysiologischen Wissen für Betroffene verständlich dargestellt und interpretiert werden.
Während die Psychosomatik weiterhin einen wichtigen Platz in der Therapie funktioneller gastroenterologischer Erkrankungen einnimmt, kann deren Pathogenese inzwischen auch mit mikrobiellen und metabolischen Veränderungen erklärt werden. Stoffwechselprodukte des Mikrobioms, vor allem kurzkettige Fettsäuren wie Butyrat oder Acetat, haben Auswirkungen auf Darmfunktion, Barriere, Appetitregulation und sogar Funktionen des zentralen Nervensystems.
Einige dieser Aspekte helfen uns, in der Praxis häufige Phänomene zu verstehen und unsere Patientinnen und Patienten auch besser behandeln zu können. So hat sich gezeigt, dass bei Reizdarmsyndrom mit Diarrhöneigung auf zeitlich limitierte, nichtresorbierbare Antibiotikatherapie eine symptomatische Besserung auftreten kann.

Literatur beim Verfasser