Highlights bei Herzinsuffizienz 
– Studien ALDO-DHF und PARAMOUNT 


Ein markanter Schwerpunkt am diesjährigen ESC war die diastolische Herzinsuffizienz, repräsentiert durch die Studien ALDO-DHF und PARAMOUNT¹, zu denen wir Univ.-Prof. Dr. Burkert Pieske als Studienleiter (ALDO-DHF) und Koautor (PARAMOUNT) um einen Kommentar gebeten haben. Man geht davon aus, dass 50 % der Patienten mit Herzinsuffizienz an einer diastolischen Herzinsuffizienz leiden, wobei die Diagnose nicht immer einfach ist, sodass sich der Kommentar zunächst auf die Diagnose konzentriert und hier vor allem auf die Stressechokardiografie mit „Take-Home-Messages“ für Praktiker. Bemerkenswert ist darüber hinaus die nur geringe Effektivität jener Therapien, die bei systolischer Herzinsuffizienz morbiditäts- und mortalitätssenkend etabliert sind: Betablocker, Kalziumantagonisten, ACE-Hemmer oder Angiotensinrezeptorblocker wurden auch bei Patienten mit diastolischer Herzinsuffizienz untersucht, allerdings ohne definitiven Benefit. In den Updates 2012 der ESC-Leitlinien zur Herzinsuffizienz haben Aldosteronrezeptorantagonisten (Spironolacton oder rezent Eplerenon) eine Indikationserweiterung bzw. Klasse-IA-Empfehlung für Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz erhalten, NYHA II–IV, EF < 35 %. Neben den Caveats bei der Übertragung der Erfolge aus der systolischen Herzinsuffizienz gibt es damit doch eine begründete Rationale zur Prüfung der Substanzklasse auch bei diastolischer Herzinsuffizienz, wie es z. B. mit Spironolacton in der ALDO-DHF-Studie erfolgte. Hier wurden 422 Patienten in Spironolacton (25 mg) vs. Placebo randomisiert und 1 Jahr lang behandelt. Es gab zwei primäre Endpunkte: die Beurteilung der diastolischen Funktion (mit Hilfe des Gewebedopplers, Messung von E/E´) und der maximalen Leistungskapazität (als Ausdruck der Spitzensauerstoffaufnahme, Fahrrad-Spiroergometrie). Die Ergebnisse sind positiv, was die strukturelle Komponente der diastolischen Herzinsuffizienz, das ventrikuläre Remodelling betrifft, nicht unbedingt was die Belastbarkeit der Patienten betrifft, hier war das Ergebnis vorläufig neutral. Insgesamt gibt es gute Gründe für den Einsatz dieser nicht zuletzt auch kostengünstigen Substanz in einer nunmehr geprüften Indikation, vor allem in Zusammenhang mit Bewegungsprogrammen, wie von Professor Pieske im Kommentar ausgeführt wird.

Auf der anderen Seite zeigt sich an dem bisher Erwähnten auch der Bedarf für neue Therapien, wie es in der PARAMOUNT-Studie¹ umgesetzt wurde. PARAMOUNT ist eine doppelblind randomisierte Phase-II-Studie mit über 300 Patienten zur Prüfung einer neuen Substanzklasse, des Angiotensinrezeptor-Neprilysin-Inhibitors LCZ696. Neprilysin degradiert biologisch aktive natriuretische Peptide (wie ANP, BNP, CNP), nicht aber das biologisch inerte NT-proBNP. Damit führt der Neprilysin-Inhibitor zu einer größeren Verfügbarkeit natriuretischer Peptide mit diuretischer, natriuretischer, vasodilatierender und antifibrotischer Wirkung. Neprilysin führt darüber hinaus zu einem Abbau von Angiotensin mit potenziell höheren Angiotensin-II-Spiegeln, weshalb die Substanz mit Valsartan zu einem Compound konjugiert und in PARAMOUNT gegen Valsartan alleine untersucht wurde. Die vielversprechenden Ergebnisse basieren derzeit vorwiegend auf Surrogatparametern, sodass es bis zur potenziellen Indikation über den Weg von Phase-III-Studien – wie sie bei systolischer Herzinsuffizienz bereits am Laufen sind (PARADIGM-HF) – noch einige Zeit brauchen wird. Damit bleibt an dieser Stelle der Hinweis auf die vielleicht effektivste Therapie, nämlich ein strukturiertes Trainingsprogramm, das ebenfalls unter Mitwirkung von Professor Pieske in einem Pilotprojekt untersucht wurde.² Das Pilotprojekt wurde Ende 2011 als erste prospektiv-kontrollierte Studie ihrer Art in JACC publiziert und zeigt, dass Bewegungsprogramme die diastolische Funktion, Belastbarkeit und Lebensqualität von Patienten mit diastolischer Herzinsuffizienz entscheidend zum Günstigen beeinflussen.