KOMMENTAR zu Highlights bei Herzinsuffizienz

Diastolische Herzinsuffizienz, Diagnose: Nach den neuen ESC-Guidelines ist eine diastolische Herzinsuffizienz definiert als 1. Vorliegen von klinischen Zeichen und Symptomen einer Herzinsuffizienz, 2. bei einer Auswurffraktion ≥ 50 % und 3. bei objektivierbaren kardialen Ursachen für die Beschwerden, z. B. eine dias­tolische Dysfunktion, aber auch Hypertrophie, Vorhofvergrößerung oder ein erhöhtes BNP – unter Ausschluss relevanter Komorbiditäten. Die Schwierigkeit in der Diagnose besteht darin, dass eher ältere Menschen betroffen sind, Frauen und Übergewichtige, die Komorbiditäten haben. Diese Komorbiditäten sind zugleich auch Risikofaktoren, also Bluthochdruck und Diabetes, aber auch Niereninsuffizienz, Anämie, Lungenfunktionsstörungen, Sarkopenie, Kachexie oder massive Adipositas. Dabei ist es z. B. bei einem Patienten mit Bluthochdruck und einer konzentrischen Hypertrophie gar nicht so trivial zu unterscheiden, ob dessen Kurzatmigkeit bei Belastung einfach ein Trainingsmangel ist oder wirklich eine Herzinsuffizienz, darin besteht die Schwierigkeit. Die Frage ist, wie verbessern wir die Diagnose: Erstens haben wir durch die Echokardiografie heute mit dem Gewebedoppler eigentlich als State of the Art die Möglichkeit, nicht-invasiv den Füllungsdruck abzuschätzen (E/E´) oder auch andere Zeichen wie eine pulmonalarterielle Druckerhöhung (PAP systolisch) oder eben die Vorhofdilatation quantitativ zu erfassen und somit eine kardiale Ursache wahrscheinlich zu machen. Zweitens gibt es neue Echoparameter, die vielleicht in Zukunft noch besser sind, wie zum Beispiel das Strain Rate Imaging und die Stressechokardiografie, die noch nicht in den Guidelines steht. Wir gehen allerdings davon aus, dass diese Methode in wenigen Jahren zum Standard reifen wird. D. h. ähnlich wie das Belastungs-EKG bei der KHK-Abklärung Standard ist, wird unserer Meinung nach eine Belas­tungsechokardiografie bei der Abklärung einer unklaren Dyspnoe-Symptomatik auf kardiale Ursache Standard werden. Dabei wird es vor allem von Bedeutung sein, den Füllungsdruck zu messen und zu beobachten, wie sich E/E´ unter Belastung verhält. In eigenen Untersuchungen sehen wir bei zahlreichen Patienten, deren E/E´ im Graubereich liegt (zwischen 8–15), dass dieses Verhältnis schon bei geringer Belastung massiv ansteigt, worauf die Diagnose gestellt werden kann. 


Take-Home-Message, Diagnose: Die Stressechokardiografie unter körperlicher Belastung ist derzeit Zentren vorbehalten. Wesentlich für die Praxis ist, dass die vom Patienten vorgetragenen Zeichen und Symptome überhaupt als solche wahrgenommen werden. Betroffene haben oft das Gefühl, dass etwas nicht stimmt, wissen aber nicht genau was. Man sollte das nicht automatisch als Alterserscheinung abtun, immerhin gibt es ältere Patienten, die bestimmte Symptome nicht haben. D. h. es wäre bei der Anamnese wesentlich zu achten auf: Kurzatmigkeit, Schwierigkeiten beim Treppensteigen, Stehenbleibenmüssen, verminderte Leistungsfähigkeit, Druck auf der Brust oder Unterschenkelödeme – letztlich viele unspezifische Zeichen, die Patienten oft gar nicht ansprechen, aber zusammen beispielsweise mit Bluthochdruck oder Diabetes verdichten sich doch die Hinweise. Stellt sich im Echo eine konzentrische linksventrikuläre Hypertrophie heraus, bei guter Pumpfunktion, dann findet ein kardiales Remodelling statt. Wenn noch zusätzlich BNP-Werte erhöht sind, sollte man den Spezialisten hinzuziehen. Es ist aber auch eine Frage der Wertung, denn viele solcher Patienten werden zum Herzkatheter geschickt, weil man bei Druck auf der Brust zuerst an die koronare Herzerkrankung denkt – die Sorge vor einer KHK mit Infarktgefahr ist einfach größer –, die man dann ausschließen muss.


Strukturiertes Trainingsprogramm: Aus therapeutischer Sicht gelten bestimmte Grundregeln, beginnend mit der optimalen Einstellung der Risikofaktoren wie Blutdruck (< 130/80 mmHg), HbA_1c (< 7 %) und Blutfette, über eine mediterrane Diät bis hin zur Lebensstilmodifikation mit einer Reduktion des Körpergewichts: Eine 5–10%ige Reduktion des Körpergewichts führt zu deutlichen Erfolgen, was diastolische Funktion und Leistungsfähigkeit anlangt. D. h. die körperliche Aktivität ist der Hauptfaktor für den Erfolg. Menschen, die über eine körperliche Inaktivität schleichend in das Syndrom hineingerutscht sind, die Körperfett ansetzen, sollten dazu gebracht werden, sich zu bewegen. Das reicht bis hin zu Bewegungsprogrammen als Interventionsmaßnahme, nicht zuletzt weil Gewichtsreduktion allein durch Diät nur sehr schwer durchzuführen und aufrechtzuerhalten ist. In einer eigenen Studie konnten wir zeigen, dass körperliches Training über 3 Monate, 3 x in der Woche über 1,5 Stunden, zu einer deutlichen Verbesserung der Leistungsfähigkeit und der Herzmuskelfunktion führt.²

ALDO-DHF: Man kann als Hintergrund festhalten, dass spezifische Therapien, die in Multicenter-Studien untersucht wurden, letztlich enttäuschende Ergebnisse gebracht haben, das gilt etwa für ACE-Hemmer, Betablocker oder Angotensinrezeptorblocker. Auf der anderen Seite wissen wir von Aldosteronrezeptorantagonisten, dass sie bei hypertensiver Herzerkrankung und diabetischer Kardiomyo­pathie der myokardialen Fibrose und damit der Versteifung des Herzens entgegenwirken. Darüber hinaus gibt es sehr gute Daten bei systolischer Herzinsuffizienz, z. B. mit den Studien RALES, EPHESUS und EMPHASIS. Am ESC wurden zwei neue Untersuchungen vorgestellt, darunter die ALDO-DHF-Studie, eine internationale Multicenterstudie, die u. a. vom deutschen Bundesforschungsministerium finanziert wurde. Patienten wurden in Placebo vs. 25 mg Spironolacton 1 x täglich randomisiert und über 1 Jahr nachbeobachtet. Die Hypothese war, dass die Aldosteronrezeptorblockade zu einer Verbesserung der kardialen Funktion und Struktur führt und sich dadurch bedingt auch die körperliche Leis­tungsfähigkeit verbessert. Im Ergebnis hat sich der primäre Endpunkt diastolische Funktion (gemessen als E/E’) unter Spironolacton signifikant verbessert. Andere Parameter der Herzmuskelfunktion haben sich ebenfalls signifikant verbessert: z. B. Abnahme der Hypertrophie, Erhöhung der an sich schon recht guten Auswurffraktion und Absinken des NT-proBNP-Spiegels. Allerdings hat sich der koprimäre Endpunkt „maximale Sauerstoffaufnahmekapazität“, d. h. die maximale Leis­tungsfähigkeit in der Spiroergometrie nicht verbessert. Möglicherweise ist ein Jahr Nachbeobachtung zu kurz, vielleicht waren die Patienten auch nicht krank genug, um einen signifikanten Benefit in diesem Parameter erreichen zu können. Gleichzeitig hat Spironolacton aber den systolischen und diastolischen Blutdruck noch einmal deutlich senken können und darüber hinaus war die Behandlung sicher, d. h. es gab keine relevanten Nierenfunktionsverschlechterungen oder Hyperkaliämien. Zu einem geringen Prozentsatz waren Gynäkomastien festzustellen. Im Fazit lässt sich festhalten, dass wir bei diastolischer Herzinsuffizienz über keine spezifische Therapie verfügen, die nachgewiesenermaßen klinische Endpunkte reduziert. Wir können aber mit Aldosteronrezeptorantagonisten bei geeigneten Patienten (d. h. Patienten ohne schwere Niereninsuffizienz oder relevante Hyperkaliämie) mit einer sehr kostengünstigen Intervention den Blutdruck weiter kontrollieren und ganz klar eine strukturelle und funktionelle Verbesserung des Herzmuskels erzielen. Aus meiner Sicht wären das gute Gründe, um diese Patienten, insbesondere wenn sie Hypertoniker sind, darauf einzustellen.

Die PARAMOUNT-Studie hat die Wirkung einer neuen Substanzklasse bei diastolischer Herzinsuffizienz untersucht, einen Neprilysin-Inhibitor. Die Substanz unterdrückt den biologischen Abbau von BNP, das bei hämodynamischer Überlast aus dem Herzen ausgeschüttet wird und physiologische Effekte ausübt, die das Herz entlasten: also Diurese, Blutdrucksenkung oder Antiremodelling. Die Studienhypothese bestand darin, dass mit der Verhinderung des Abbaus von BNP und dadurch höheren BNP-Spiegeln sekundär die Herzmuskelfunktion verbessert werden könnte, ein reverses Remodelling stattfinden sollte und damit assoziiert auch Parameter wie Lebensqualität verbessert werden. In der PARAMOUNT-Studie wurden etwa 300 Patienten für 3 Monate prospektiv auf die Testsubstanz (Neprilysin-Inhibitor kombiniert mit Valsartan) eingestellt und gegen Valsartan alleine untersucht. Der primäre Endpunkt war ein Abfall von NT-proBNP (als Spaltprodukt in der Aktivierung von BNP und klinischer Marker für die Schwere der Herzinsuffizienz), was nach 3 Monaten wie erhofft signifikant erreicht wurde. Gleichzeitig kam es über 3 Monate und in der weiteren Nachbeobachtung über 6 Monate signifikant zu einer Abnahme der Vorhofdilatation und einer Verbesserung der Lebensqualität. Damit hat die neue Substanz zu einer Verbesserung der neuroendokrinen Aktivierung geführt und das kardiale Remodelling und die Lebensqualität verbessern können. Ob sich dieses Behandlungsprinzip bei diastolischer Herzinsuffizienz tatsächlich bewähren wird, muss sich aber erst in einer klinischen Phase-III-Studie zeigen.