KOMMENTARE

Indikation: Die allgemein anerkannte Definition der therapieresistenten Hypertonie umfasst Patienten, die einen wiederholt in der Praxis oder ambulant gemessenen Blutdruck von ≥ 160/90 mmHg bei Einnahme von 3 oder mehr verschiedenen Antihypertensiva aufweisen, von denen eines ein Diuretikum sein sollte. Damit ist die Indikation zur renalen Denervationstherapie gegeben, unter der Voraussetzung, dass gewisse Ausschlusskriterien nicht zutreffen, insbesondere das Vorliegen einer sekundären Hypertonie, einer Nierenarterienstenose von über 50 %, das Vorliegen eines bereits gesetzten Nierenarterienstents, eine Schwangerschaft oder ein Alter unter 18 Jahren. Ein weiterer Ausschlussgrund wäre die Anatomie der Nierenarterien selbst, etwa bei Anlage mehrerer Nierenarterien auf einer Seite der Niere bei zu kleinem Durchmesser (z. B. weniger als 4 mm).

Methode: Ähnlich wie beim Herzkatheter wird die Arteria femoralis punktiert und der Führungskatheter über die Femoralarterie und Beckenarterien in die Aorta vorgeschoben und schließlich in den Nierenarterien beidseitig platziert. Anschließend wird über den Behandlungskatheter Hochfrequenzenergie an 4–6 Punkten der jeweiligen Nierenarterie abgegeben. Man versucht diese Punkte spiralförmig von distal nach proximal im Gefäß zu verteilen, wobei die einzelne Energieabgabe pro Punkt jeweils 2 Minuten dauert. Der Angriffspunkt der Methode sind die sympathischen Nervengeflechte, die in der Adventitia der Nierenarterie lokalisiert sind. Diese sympathischen efferenten und afferenten Nervenfasern werden durch die Energieabgabe ausgeschaltet. Die Idee der Methode ist nicht neu und wurde von chirurgischer Seite bereits in den 1950er-Jahren durchgeführt, bedeutete aber damals einen massiven Eingriff mit entsprechenden Komplikationen, sodass die Methode auch rasch wieder verlassen wurde.

Eigene Erfahrungen: Wir haben das neue Verfahren vor etwa einem Jahr implementiert, überblicken derzeit an die 65 Patienten und sind damit eines der aktivsten Zentren in Mitteleuropa. Aus unserer Sicht ist die Methode mit geringem Risiko und ohne Nebenwirkungen machbar. Mögliche Komplikationen sind auf den arteriellen Zugang ähnlich wie beim Herzkatheter beschränkt. Die Energieabgabe ist aus unserer Sicht und gemäß den internationalen Langzeitdaten von über 36 Monaten kein Problem, allerdings schmerzhaft, weshalb die Patienten in Sedoanalgesie behandelt werden, d. h. sie schlafen und werden dabei schmerzfrei gestellt. Die Methode ist bei ca. 85 % der Intervenierten wirksam und man kann damit rechnen, dass der Blutdruck im Durchschnitt systolisch um 20–30 mmHg und diastolisch um 5 bis 10 mmHg gesenkt wird. Die Wirkung ist nach bisheriger Datenlage über zumindest 36 Monate anhaltend. Es gibt sehr gute Erfahrungen auch bei älteren Patienten. So ist unsere älteste Patientin 89 Jahre, war vor der Behandlung regelmäßig mit hypertensiven Entgleisungen im Spital und hat seit der renalen Denervationsthera – pie einen gut eingestellten Blutdruck ohne hypertensive Entgleisungen. Man muss allerdings dazusagen, dass die Patienten auch nach der Behandlung ihre Medikamente weiter einnehmen müssen – letztlich will man bei dieser Patientengruppe nicht die Medikamente ersetzen, sondern den Blutdruck reduzieren und damit das Risiko verringern.

Alternativen bei therapieresistenten Hypertonikern sind limitiert. Prinzipiell gäbe es noch die Möglichkeit zur Stimulation der Barorezeptoren im Bereich der Karotis. Hierbei handelt es sich jedoch um einen chirurgischen Eingriff. Die Elektroden werden im Bereich der Karotisgabel implantiert und zusätzlich muss auch ein Stimulationsgerät ähnlich einem Schrittmacher im Brustbereich implantiert werden. Demgegenüber ist das neue Verfahren deutlich weniger invasiv und zu bevorzugen.

Ausblick: Derzeit steht die Methode noch ganz am Anfang, etwa vergleichbar mit der Einführung der Koronardilatation von Grüntzing im Jahr 1980, wo sich mit der Weiterentwicklung von Ballons und Stents bis heute enorm viel bewegt hat. International ist die Nachfrage aber aufgrund der außerordentlichen Wirksamkeit bereits jetzt sprunghaft gestiegen. Ein mögliches Szenario besteht darin, dass sich die Indikation in Zukunft erweitert und das Verfahren bei Hypertonikern Anwendung findet mit der Intention, Medikamente zu reduzieren oder von diesen vielleicht ganz wegzukommen, was sicher dem Wunsch vieler Patienten entsprechen würde.