Pharmakologische und interventionelle Therapie

Alter per se schränkt im Grunde genommen die pharmakologische Therapie einer koronaren Herzkrankheit (KHK) nicht ein; es gelten die gleichen Empfehlungen wie bei jüngeren Patienten, wobei an verschiedene Komorbiditäten, beispielsweise Niereninsuffizienz, besonders gedacht werden muss. Nachfolgend sollen einzelne Säulen der Therapie gesondert besprochen werden.

Pharmakologische Therapie

Antithrombotische Therapie: Aufgrund geringerer Evidenz sowie aus Angst vor Nebenwirkungen erfolgt eine antithrombotische Therapie bei älteren Patienten einerseits zu selten und andererseits in inadäquater Dosierung.1, 2 Entsprechend den ESC-Guidelines wird Aspirin auch im Alter bei stabiler KHK als Monotherapie in einer Dosierung von 75 bis 100 mg/Tag und bei akutem Koronarsyndrom (ACS) in Kombination mit einem P2Y12-Inhibitor empfohlen. Dabei ist der Benefit für die zusätzliche Gabe des alt bewährten Clopidogrels im Alter absolut gleich, relativ gesehen jedoch
deutlich geringer als bei jüngeren Patienten, da offensichtlich atherosklerotische gegenüber thrombotischen Mechanismen überwiegen. Die Thrombozytenaggregationshemmer der neuen Generation (Prasugrel/Ticagrelor) waren in den beiden Megatrials bei ACS hinsichtlich der Reduktion eines kombinierten ischämischen Endpunktes im Vergleich zu Clopidogrel klar effektiver. In der Subgruppe der alten Patienten ( 75 Jahre) ergab sich für Prasugrel kein Vorteil gegenüber Clopido grel (Gleiches gilt für Patienten < 60 kg Körpergewicht), Patienten mit Vorgeschichte eines Schlaganfalls/Transitorische ischämische Attacke (TIA) hatten sogar einen Nachteil.3 Ob die empfohlene Dosisreduktion im Alter auf 5 mg effektiver ist als Clopidogrel, wird derzeit untersucht. Für Ticagrelor gibt es bezüglich des Alters (oder auch der Anamnese eines Schlaganfalls/ TIA) derzeit keine Einschränkung. Inwieweit Kontraindikationen oder Warnhinweise den Einsatz der neuen Substanzen anstelle des Clopidogrels in der täglichen Praxis beeinflussen werden, ist noch unklar. Eine Analyse aus Griechenland hat bei Patienten mit ACS in gut einem Drittel zumindest eine spezifische Kondition aufgezeigt, bei der der Einsatz von z. B. Prasugrel im Detail zu überdenken ist.4

ACE-Hemmer: Alter per se ist keine Kontraindikation für eine ACE-Hemmer-Therapie. Dementsprechend sollte (im Einklang mit den ESC-Guidelines) in Abwägung potenzieller Kontraindikationen unter folgenden Bedingungen eine solche überlegt werden: stabile KHK und arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Herzinsuffi zienz, asymptomatische linksventrikuläre Dysfunktion oder nach Myokardinfarkt. Auf Basis einer Metaanalyse wird zudem eine ACE-Hemmer-Gabe auch bei KHK-Patienten ohne eingeschränkte Links-Ventrikel-Funktion oder Herzinsuffi zienz diskutiert.5

Betablocker: Für eine Betablocker-Therapie nach Myokardinfarkt sowie bei stabiler Angina pectoris (AP) und Herzinsuffizienz konnte ein prognostisch günstiger Effekt gezeigt werden.6 In der SENIORS-Studie konnte speziell für ältere Menschen ein Benefit einer Betablockade berichtet werden, sodass diese auch im Alter zu erwägen ist. Darüber hinaus sind Betablocker bei stabiler AP effektive Antianginosa.

Statine: Für ältere Patienten mit KHK gelten die gleichen Therapieempfehlungen wie für jüngere Patienten mit KHK. Aufgrund der veränderten Pharmakokinetik und oft zahlreichen
Komorbiditäten sollte eine niedrige Anfangsdosierung gewählt werden und die
Auftitrierung vorsichtig erfolgen.7

Fibrinolyse: Das Alter an sich stellt keine Kontraindikation gegen einer Fibrinolyse dar,jedoch kommen absolute und relative Kontraindikationen bei älteren Patienten häufiger
vor.8 Außerdem muss aufgrund des oft unklaren Delays (angesichts im Alter häufiger auftretender atypischer Symptome) von einer Fibrinolyse Abstand genommen werden. Darüber hinaus ist mit zunehmendem Alter auch bei längerem „PCI-related delay“ eine Primär-PCI einer Ad-hoc-Fibrinolyse überlegen.9 Im Falle einer Fibrinolyse ist eine entsprechende Dosisreduk tion der begleitenden Antikoagula tion zur Vermeidung von Blutungskomplikationen wichtig.

Interventionelle Therapie

Stabile Angina pectoris: Eine indirekte Netzwerk-Metaanalyse von 61 Studien ermöglichte rezent den Vergleich von 4 Therapieoptionen bei stabiler KHK: perkutane
transluminale Koronarangioplastie (PTCA) nur mit Ballon, PTCA mit Bare Metal Stent
(BMS, reiner Metallstent), PTCA mit Drugeluting Stent (DES, beschichteter Stent)
oder rein optimierte medikamentöse Therapie. 10 Dabei ergab sich kein Vorteil einer Katheterintervention gegenüber einer optimalen medikamentösen Therapie in Hinblick
auf Tod oder Myokardinfarkt. Bezogen auf ältere Patienten (> 65 Jahre) konnte dies
auch in einer prädefinierten Subgruppenanalyse der aktuellsten COURAGE-Studie
bestätigt werden. Mit der Altersgruppe der über 75-Jährigen hat sich im Speziellen
die TIME-Studie beschäftigt. Dabei wurden Patienten mit unter mindestens 2 Antianginosa
insuffizient kontrollierter Angina pectoris zu rein medikamentöser Therapie oder zusätzlich interventioneller Revaskularisation eingeteilt. Auf lange Sicht (1 bis 4 Jahre) war weder in Hinblick auf Mortalität noch auf den kombinierten Endpunkt aus Tod, Herzinfarkt und Krankenhausaufnahme aufgrund eines ACS ein signifikanter Unterschied zwischen initial invasiver Strategie und isoliert optimal medikamentöser Therapie festzustellen. Somit ist auch bei älteren Patienten mit stabiler Angina pectoris zunächst eine rein medikamentöse Therapiestrategie möglich. Sollte unter dieser keine zufriedenstellende Kontrolle der Angina- pectoris-Symptomatik zu erzielen sein, ist eine Revaskularisation mittels PCI oder aortokoronarer Bypassoperation auch im fortgeschrittenen Alter möglich und daher in Erwägung zu ziehen. Schwieriger ist eine Entscheidung zu einem primär konservativen Prozedere im Falle einer Indikation zur Revaskularisation aus prognos tischer Sicht. Diese besteht bei > 50 % Stenose des Haupstamms (IA), > 50 % Stenose der proximalen linken vorderen absteigenden Koronararterie (LAD, left anterior descendens; IA), 2 oder 3 Gefäßerkrankung mit eingeschränkter LVFunktion (IB), großem nachgewiesenen Ischämieareal (> 10 %) (IB) sowie bei > 50 % Stenose des einzig verbleibenden offenen Gefäßes (IC). Eine Eingefäßerkrankung ohne proximale LAD Stenose und Ischämieareal
< 10 % stellt aus prognostischer Sicht keine Indikation zur Revaskularisation dar
(IIIA)16. Hier bedarf es im höheren Alter immer einer individualisierten Entscheidung
unter Berücksichtigung aller Komorbi ditäten und Patientenwünsche.

Akutes Koronarsyndrom: Ältere Patienten mit ACS präsentieren sich häufig atypisch. Im
Vordergrund stehen oft Dyspnoe, Müdigkeit sowie andere Zeichen der Herzinsuffizienz.
Vom Beginn der Symptome bis zur Aufnahme im Krankenhaus vergeht mehr Zeit als bei jüngeren Patienten.11, 12 Außerdem neigt die EKG-Diagnostik weniger eindeutig zu sein; so ist z. B. ein Linksschenkelblock altersabhängig häufiger.13
In den ESC-Guidelines wird bei STEMI eine
Reperfusion mittels primärer PCI (pPCI) oder Fibrinolyse unabhängig vom Alter empfohlen, wobei die pPCI der Fibrinolyse grundsätzlich überlegen ist. Eine Analyse von drei Studien, welche beide Reperfusionsstrategien bei STEMI-Patienten  75 Jahren verglichen haben, zeigte auch im Alter einen Vorteil der mechanischen Reperfusion gegenüber der Fibrinolyse. 14 Der Zeitpunkt der Vorstellung sowie die Komorbiditäten geben bei älteren Patienten häufig den Ausschlag für eine pPCI, wobei naturgemäß die Mortalität im Spital im Alter höher ist.15 Im Fall eines nicht ST-Hebungsinfarkts (non-STEMI-ACS) ist ein Benefit einer frühinvasiven Strategie vor allem bei Hochrisikokonstellationen gegeben, wobei das Alter ein wesentlicher Hochrisikoparameter ist. Daher sollte bei älteren Patienten ein invasives Vorgehen nicht a priori abgelehnt werden. Bekannterweise sinkt im klinischen Alltag die Wahrscheinlichkeit einer invasiven Therapie mit dem Alter um ca. 20 % pro Dekade. Ein besonders genaues Abwägen von Risiko (unter Verwendung z. B. des GRACE Risk Scores*) und Nutzen (speziell der Blutungsneigung, die ggf. mit Hilfe des CRUSADE-Scores** berechnet werden kann) spielt daher mit steigendem Alter eine immer größere Rolle. De mentsprechend liegt bei sehr alten Patienten der Schwerpunkt in den Guidelines auf symptomatischer Therapie und Vermeidung von Blutungskomplikationen.16

FACT-BOX

Grundsätzlich unterscheiden sich weder pharmakologische noch interventionelle
Therapien der koronaren Herzkrankheit bei alten im Vergleich zu jüngeren Patienten.
Komorbiditäten, Stoffwechselveränderungen und Patientenwünsche bedürfen im
Alter jedoch einer besonderen Berücksichtigung. Speziell für neuere antithrombozytäre
Subs tanzen oder auch Antikoagulantien gibt es weniger oder keine ausreichenden
Daten, sodass eine individuelle Abwägung vor allem im Alter von zentraler Bedeutung
ist. Ähnliches gilt auch für die Entscheidung und den Zeitpunkt einer Reperfusions-
bzw. Revaskularisationsstrategie. Dies gilt für die stabile KHK und auch im Falle eines ACS.

1 Capodanno D. et al., JACC 2010; 56:1683-92
2 Alexander K.P. et al., JAMA 2005; 294:3108-16
3 Wiviott S.D. et al., NEJM 2007; 357:2001-15
4 Alexopoulos D. et al., J Thromb Thrombolysis 2011; 32:328-333
5 Dagenais et al., Lancet 2006; 368 (9538):581-8
6 Freemantle N. et al., BMJ 1999; 318:1730-1737
7 Reiner Z. et al., European Heart Journal 2011; 32:1769-1818
8 Krumholz H.M. et al., Am Heart J 2003; 146:839-47
9 Pinto D.S. et al., Circulation 2006; 114:2019-2025
10 Trikalinos T.A. et al., Lancet 2009; 373:911-918
11 Goch A. et al., Clin Cardiol 2007; 32 (6):E46-E51
12 Alexander K.P. et al., Circulation 2007; 115:2549-69
13 Mehta R.H. et al., JACC 2001; 38:736-41
14 Bueno H. et al., European Heart Journal 2011; 32:51-60
15 Dörler J. et al., Wien Klin Wochenschr 2010; 122 (7-8):220-8
16 Wijns W. et al., European Heart Journal 2010; 31:2501-2555
* http://www.outcomes-umassmed.org/grace/
** http://www.crusadebleedingscore.org/