Krankheitsmonitoring bei der chronischen Polyarthritis

Disease Activity Score (DAS)

Derzeit sind verschiedene Scores zur Beurteilung der Krankheitsaktivität in Verwendung. Der Disease Activity Score (DAS) bzw. der DAS28, bei dem nur 28 Gelenke ohne Fußgelenke beurteilt werden, sind die wohl derzeit noch am meisten in Verwendung stehenden.2 Der ursprüngliche DAS inkludierte den Ritchie- Index (Erfassen der Reaktion auf Druck), die Beurteilung der Schwellung von 44 Gelen – ken, die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und eine generelle Beurteilung des Gesundheitszustandes mittels einer visuellen Analogskala (VAS). Daraus wurden der modifizierte DAS und auch eine Transformationsformel zur Umwandlung des DAS in den DAS28 entwickelt (> Tab. 1). Mit diesem Index lässt sich nicht nur die Remission, sondern auch die Krankheitsaktivität (niedrig, moderat, hoch) definieren. Es werden 22 Gelenke der Hände (alle proximalen Interphalangeal- [PIP] und Metacarpophalangealgelenke [MCP]-, beide Handgelenke), beide Ellenbogen-, beide Schulter- und beide Kniegelenke auf Druckschmerzhaftigkeit (DS) und Schwellung (SW) untersucht. Zusätzlich wird eine VAS-Beurteilung von 0–100 mm für die Krankheitsaktivität, beurteilt durch den Patienten (VAS Pat.), verwendet und darüber hinaus die BSG als Laborparame – ter miteinbezogen. Mit Hilfe einer komplexen Formel, die zur Auswertung einen Rechner benötigt, wird der DAS28 kalkuliert (> Tab. 1). Die errechneten Werte sind theoretisch im Bereich von 2–10. Eine Remission wird als DAS28 < 2,6 definiert, die Grenze von niedriger zu moderater Krankheitsaktivität wird mit 3,2, die mit zu hoher Krankheitsaktivität mit 5,1 festgelegt (> Tab. 2).

Klassifikation des Therapieansprechens: Zusätzlich wurde über den DAS28 die Remission durch die European League Against Rheumatism (EULAR) definiert und auch das Ansprechen einer Therapie in den EULAR Response Criteria angegeben: Um als Responder klassifiziert zu werden, sollten die Patienten eine signifikante Änderung des DAS aufweisen. Es wurden drei Kategorien definiert: guter, moderater und Non-Responder. Ein gutes Ansprechen auf eine Therapie besteht dann, wenn der DAS oder DAS28 um > 1,2 abgenommen hat (bei einem bestehendem DAS28 von < 3,2). Sollte sich der DAS28 schon um > 1,2 verbessern, zum Zeitpunkt der Untersuchung jedoch > 3,2 betragen, so spricht man von einem moderaten Ansprechen der Therapie. Moderat ist auch eine Verbesserung des DAS oder DAS28, falls der Score _ 5,1 ist und sich nur zwischen _ 0,6 und _ 1,2 Punkte verbessert hat. Als Non-Responder sind Patienten definiert, deren DAS oder DAS28 sich im gegebenen Beobachtungszeitraum nur um einen Wert von < 0,6 verbessert.

SDAI und CDAI

Der Hintergrund für die Entwicklung einfache – rer Scores als der oben beschriebene DAS war die Tatsache, dass, wiewohl sich diese Beurteilung gut in Studien verwenden lässt, sich dieser Score für die tägliche Praxis als zu komplex erwiesen hat, da man für die Berechnung entweder ein Nomogramm, einen Rechner oder am besten gleich einen Computer benötigt. Im Gegensatz dazu benötigt man für die Auswertung des Simplified Disease Activity Index (SDAI) keine Hilfsmittel. Es wird dabei lediglich ein Summation der einzelnen Werte durchgeführt, ohne dass die Werte transformiert werden müssen.3 Zusätzlich inkludiert der SDAI eine Beurteilung der Krankheitsaktivität sowohl durch den Patienten als auch durch den Untersucher. Daher wird die oft beobachtete Diskrepanz zwischen Untersucher und Patient in der Bewertung ausgeglichen. C-reaktives Protein (CRP) als Entzündungsparameter wurde wegen verschiedener Gründe in die Formel aufgenommen. CRP ist sicherlich ein sehr verlässlicher Indikator einer Entzündungsreaktion und reagiert schnell auf eine Gewebszerstörung. Dieser Wert ist ein direkter Parameter für eine Akute-Phase-Reaktion und ist normalerweise weniger durch andere Faktoren beeinflusst als die BSG und daher ein besseres Spiegelbild der Aktivität der cP. Durch die Verwendung einer einfachen Addition ist potenziell ein besseres Verständnis für die Krankheitsaktivität durch den Patienten gegeben. Zusätzlich können Patienten (und auch Ärzte) einfacher interpretieren, was klinisch eine Erhöhung eines Wertes im SDAI bedeutet. Diese Bewertung ist im komplexeren DAS28 intuitiv nicht so einfach möglich. Zusätzlich könnte das Wissen um den eigenen Wert – in Analogie zum HbA1c beim Diabetes mellitus – zum besseren Verständnis bei der Beurtei – lung der eigenen Krankheitsaktivität beitragen.
Beim Clinical Disease Activity Index (CDAI) wird nur mehr eine einfache Summation der druckschmerzhaften und der geschwollenen Gelenke sowie der Krankheitsaktivitätseinschätzung durch den Patienten und den Arzt vorgenommen.4 Durch das Weglassen des Akute-Phase-Parameters CRP und die dadurch mögliche sofortige Berechnung, ohne auf diesen Laborwert warten zu müssen, ergibt sich eine sehr schnelle Möglichkeit der Bewertung der Krankheit.

Patientenbeurteilung einbezogen: Alle Indizes inkludieren eine durch den Patienten selbst gemachte Beurteilung. Im DAS und DAS28 wird dieser Wert als „global health“ (GH) definiert. Die globale Bewertung des Gesundheitszustandes beinhaltet aber mehrere As – pekte – auch solche, die nicht direkt mit der Krankheit in Verbindung stehen. Im Gegensatz dazu wird beim SDAI und CDAI diese Beurteilung als „patient global assessment of disease activity“ (PGA) herangezogen. Es wird aber oft der Wert für die PGA als Ersatz für die GH in der Berechnung von DAS und DAS28 verwendet. Obwohl diese Indizes nicht dafür entwickelt wurden, kann die PGA den Wert für die GH in der Formel bei der Berechnung des DAS ersetzen (http://www. das-score.nl/) (> Tab. 3).

Patientenzentrierte Scores

Es wurden mehrere patientenzentrierte und selbst erklärende Scores entwickelt. Der Rapid Assessment of Disease Activity in Rheumatology (RADAR) und der daraus abgeleitete Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index (RADAI) sind kurz und für den Patienten einfach zu verstehen.5, 6 Beim RADAI werden 5 Items gemessen: die Krankheitsaktivität der letzten 6 Monaten, die Krankheitsaktivität anhand der aktuell geschwollenen und schmerzhaften Gelenke, der aktuelle Schmerz durch die cP, die Dauer der Morgensteifigkeit und die schmerzhaften Gelenke in ausgewählten Gelenksregionen. 0 bedeutet keine Krankheitsaktivität (Patientenperspektive), 10 bedeutet dagegen eine maximale Aktivität. Der RADAI korreliert gut mit dem DAS28, sagt aber mehr über die Krankheitsaktivitäts-Einschätzung des Patien – ten aus. Ein weiterer schnell zu berechnender patientenzentrierter Score zur Beurteilung der Aktivität einer cP ist der Routine Assessment of Patient Index Data 3 (RAPID-3)7. In diesem wird eine verkürzte Form des Health Assessment Questionnaire (HAQ) als Teil des Scores verwendet. Der RADAI und RAPID-3 werden in der täglichen Praxis insgesamt weniger benützt.

Remission

Das Ziel der heutigen Therapie ist das Erreichen der Remission. Die Remissionskriterien der EULAR sind auch wegen der Tatsache, dass rein rechnerisch ein Vorhandensein von vielen geschwollenen Gelenken eine Remission nicht ausschließt, in Diskussion geraten.
Daher wurde gemeinsam von der europäi – schen (EULAR) und US-amerikanischen Rheumatologenvereinigung (ACR) im Jahre 2011 die ACR/EULAR Provisional Definition of Remission in Rheumatoid Arthritis ausgearbei – tet.8 Nach diesem Vorschlag (> Tab. 4) muss der Patient in klinischen Studien zu jedem Zeitpunkt folgende Punkte erfüllen: druckschmerzhafte Gelenke _ 1, geschwollene Gelenke _ 1, CRP ≤ 1 mg/dl, globale Beurteilung durch den Patienten (auf einer Skala von 0–10) _ 1. Nimmt man den SDAI als Berechnungsgrundlage, so muss der Patient zu jedem Zeitpunkt einen Wert von _ 3,3 aufweisen.
Für die klinische Praxis müssen die Zahl der druckschmerzhaften Gelenke, der geschwol – lenen Gelenke und die globale Beurteilung durch den Patienten (auf einer Skala von 0 bis 10) _ 1 betragen. Bei der indexbasierten Berechnung muss der CDAI _ 2,8 betragen. Somit wäre sowohl durch die einfachen, in der täglichen Praxis leicht verwendbaren Scores als auch durch die simple Definition einer Remission eine Handhabe im Alltag gegeben, die jeder Rheumatologe und auch jeder in der Betreuung von Rheumapatienten tätige Arzt leicht und fortwährend anwenden könnte.

1 Grigor C., Capell H., Stirling A., McMahon A.D., Lock P., Vallance R., Kincaid W., Porter D.: Effect of a treatment strategy of tight control for rheumatoid arthritis (the TICORA study): a single-blind randomised controlled trial. Lancet 2004; 364:263-9
2 Prevoo M.L., van’t Hof M.A., Kuper H.H., van Leeuwen M.A., van de Putte L.B., van Riel P.L.: Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts: development and validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1995; 38: 44-8
3 Smolen J.S., Breedveld F.C., Schiff M.H., Kalden J.R., Emery P., Eberl G., van Riel P.L.,Tugwell P.: A simplified disease activity index for rheumatoid arthritis for use in clinical practice. Rheumatology (Oxford) 2003; 42:244-57
4 Aletaha D., Smolen J.: The Simplified Disease Activity Index (SDAI) and the Clinical Disease Activity Index (CDAI): a review of their usefulness and validity in rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 2005 Sep-Oct; 23 (5 Suppl. 39):S100-8
5 Mason J.H., Anderson J.J., Meenan R.F., Haralson K.M., Lewis-Stevens D., Kaine J.L.: The rapid assessment of disease activity in rheumatology (RADAR) questionnaire. Arthritis Rheum 1992; 35:156-62
6 Stucki G., Liang M.H., Stucki S., Bruhlmann P., Michel B.A.: A self-administered rheumatoid arthritis disease activity index (RADAI) for epidemiologic research. Psychometric properties and correlation with parameters of disease activity. Arthritis Rheum 1995; 38:795-8
7 Pincus T., Swearingen C.J., Bergman N. et al.: RAPID3 (Routine Assessment of Patient Index Data 3), a rheumatoid arthritis index without formal joint counts for routine care: proposed severity categories compared to disease activity score and clinical disease activity index categories. J Rheumatol 2008; 35:2136-2147
8 Felson D.T., Smolen J.S., Wells G., Zhang B., van Tuyl L.H., Funovits J., Aletaha D., Allaart C.F., Bathon J., Bombardieri S., Brooks P., Brown A., Matucci-Cerinic M., Choi H., Combe B., de Wit M., Dougados M., Emery P., Furst D., Gomez-Reino J., Hawker G., Keystone E., Khanna D., Kirwan J., Kvien T.K., Landewé R., Listing J., Michaud K., Martin-Mola E., Montie P., Pincus T., Richards P., Siegel J.N., Simon L.S., Sokka T., Strand V., Tugwell P., Tyndall A., van der Heijde D., Verstappen S., White B., Wolfe F., Zink A., Boers M.: American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism provisional definition of remission in rheumatoid arthritis for clinical trials. Arthritis Rheum 2011; 63:573-86