Lipidstoffwechsel: Die Feinde der Arterien – wie halte ich sie im Zaum?

Die Feinde der Arterien können bei ausgeprägten Störungen bereits in sehr jugendlichen Jahren zuschlagen. Andererseits ist die arterielle Schädigung sehr stark von der Dauer der Noxe abhängig und daher bei zunehmender Lebenserwartung der Bevölkerung immer wichtiger. Aus dieser Duplizität heraus ist es verständlich, dass schwere Lipidstoffwechselstörungen wie die familiäre Hypercholesterinämie schon in sehr jugendlichem Alter schwere Organschäden herbeiführen und andererseits mit zunehmender Lebenserwartung die Atheroskleroseprävention immer wichtiger wird.

Frühzeitige Bekämpfung am besten: Ideal wäre eine Bekämpfung der Arterienfeinde möglichst frühzeitig, bevor eine Organischämie in Herz, Gehirn oder Peripherie zu irreversiblen Schäden geführt hat. Dies ist auf jeden Fall durch gesunden Lebensstil möglich. Beste Evidenz haben wir durch körperliche Bewegung. Diese verbessert alle Lipidrisikofaktoren und hat klare Evidenz, die atherosklerotischen Endpunkte zu reduzieren. Es wird sowohl der Plasmaspiegel von LDL-Cholesterin als auch von Triglyzeriden gesenkt und der Spiegel der atheroprotektiven HDL und des HDL-Cholesterins erhöht. Zusätzlich werden der Blutdruck und die Glukosetoleranz positiv beeinflusst.
Eine medikamentöse Lipidtherapie hätte natürlich auch den größten Nutzen, wenn vor dem ersten klinischen Ereignis bereits interveniert werden würde. Andererseits müssten dann sehr viele Menschen sehr lange Lipidsenker einnehmen, denen gar nicht ein atherosklerotisches Ereignis droht. Daher ist man dazu übergegangen, das globale Risiko zu beurteilen und danach die Intensität der lipidsenkenden Therapie zu steuern. Letzteres geschieht durch Festlegung von Zielwerten.

LDL-Zielwerte: Die LDL-Partikel in unserem Blut sind die Hauptfeinde der Arterien. Die aggressivsten Zielwerte sind natürlich für jene Patienten vorbehalten, die bereits ein atherosklerotisches Ereignis erlebt haben. Zielwerte sind für LDL-Cholesterin klar definiert. Die ESC hat im vergangenen Jahr die Zielwerte exakt definiert (Tab.).
Als Instrumente zum Erreichen dieser Zielwerte dient natürlich zuerst wieder die Lebensstilintervention. Danach wird uneingeschränkt eine Statintherapie empfohlen. Sollte mit einem Standardstatin (40 mg Simvastatin) der Zielwert nicht erreicht werden, ist es der bestbelegte nächste Schritt, mit einem hochpotentem Statin (z. B. 80 mg Atorvastatin oder 40 mg Rosuvastatin) den Zielwert anzustreben. Falls dann immer noch nicht der Zielwert erreicht ist, ist eine Kombination mit Ezetimib empfohlen.
Dies ist eine gute evidenzbasierte, stufen­-weise und in der Praxis gut anwendbare Strategie.

Zielwerte für HDL, Triglyzeride: Wesentlich schwieriger sind Interventionen im HDL-Stoffwechsel. Hier haben wir keine Evidenz für medikamentöse Interaktionen, sodass über die Lebensstilmodifikation hinaus keine sicheren Empfehlungen abgegeben werden können.
Für die Triglyzeridtherapie gilt etwa dasselbe wie für die HDL-steigernde Therapie. Weder für Fibrate noch für Nikotinsäure liegen klare Interventionsdaten vor, die eine generelle Empfehlung rechtfertigen würden. Natürlich ist gerade zur Triglyzeridsenkung eine Intervention im Lebensstil besonders erfolgreich.
Sowohl für HDL-Cholesterin und Triglyzeride gibt es natürlich klare lipidologische Indikationen, insbesondere bei sehr hohen Triglyzeriden zur Prävention der Pankreatitis, dies ist aber nicht im Fokus der Feinde der Arterien.