Spezielle Aspekte der Therapie des älteren Patienten

Die chronische Herzinsuffizienz ist eine Erkrankung, die insgesamt, aber auch mit zunehmendem Alter, eine steigende Prävalenz und Inzidenz zeigt. Man geht davon aus, dass 10% aller > 80-Jährigen an einer Herzinsuffizienz leiden. Die Herzinsuffizienz wird heute als die Epidemie des 21. Jahrhunderts bezeichnet und insbesondere ältere Patienten werden uns in Zukunft intensiver beschäftigen.
Die klinischen Studien zur Therapie der Herzinsuffizienz wurden allerdings mit deutlich jüngeren Patienten durchgeführt, dies betrifft Betablockerstudien wie Studien mit ACE-Hemmern, Sartanen und Aldosteronantagonisten (> Tab. 1).
Der ältere Patient unterscheidet sich hinsichtlich mehrerer Faktoren vom jüngeren. Grundsätzlich weist der ältere Patient mit Herzinsuffizienz eine höhere Mortalität und eine höhere Anzahl an Komorbiditäten auf. Bis zu 60% dieser Älteren (mittleres Alter 79,6 Jahre) leiden an 2-5 Komorbiditäten (Braunstein, 2002), das Spektrum reicht von chronischer Niereninsuffizienz über Anämie bis hin zu COPD, kognitiver Dysfunktion, Arthritiden und Depression.
Der ältere Patient unterscheidet sich aber auch in pharmakokinetischer Hinsicht signifikant vom jüngeren (> Tab. 2).

Grundpfeiler der Therapie

Betablocker: Insgesamt gibt es eine begrenzte Anzahl von Studien bei älteren Herzinsuffizienz-Patienten. Eine sehr aussagekräftige ist die SENIORS-Studie, bei welcher die Wirksamkeit des Betablockers Nebivolol bei älteren Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz (medianes Alter 76 Jahre) eindrucksvoll unter Beweis gestellt werden konnte.

ACE-Hemmer: Metaanalysen aus den SAVE, AIRE, TRACE und SOLVD-Treatment sowie SOLVD-Prevention-Studien belegen die Wirksamkeit von ACE-Hemmern bei Älteren.

Digitalis: Bezüglich Digitalis wird auf eine erhöhte Toxizität von Digoxin hingewiesen, insbesondere wenn die renale Clearance reduziert ist, daher sollte bei älteren Patienten ein Serum-Spiegel von 0,5-0,8 ng/ml angestrebt werden.

Aldosteronantagonisten: Was die Aldosteronantagonisten betrifft, ist im höheren Alter besondere Vorsicht geboten, da die Gefahr von Hyperkaliämie und eine Verschlechterung der Nierenfunktion vermehrt auftritt.

Kombinationstherapien: Bei der häufig erforderlichen Kombination von ACE-Hemmern und Aldosteronantagonisten ist bei Infekten, aber auch bei Exsikkose wie etwa bei Durchfallerkrankungen besondere Vorsicht geboten.
Generell sollte die Verabreichung von nichtsteroidalen Antirheumatika bei Patienten unter RAAS-Hemmern vermieden beziehungsweise nur unter laborchemisch monitierten Bedingungen gegeben werden. Bei Kombinationen von Digitalis und Betablockern und insbesondere auch bei der Verabreichung von Sedacoron sollte bei älteren Patienten die Gefahr der Bradykardie vermehrt im Auge behalten werden. Die Indikation für eine orale Antikoagulation muss generell sowie bei Sturzneigung und Frailty bei älteren Patienten speziell hinterfragt werden. Dies trifft insbesondere auch auf die Kombination von oraler Antikoagulation und ASS bzw. die Tripletherapie nach akutem Koronarsyndrom oder Stentimplantationen zu. Hier muss man oft individuelle Entscheidungen zur jeweiligen
antikoagulatorischen Therapie treffen.
In der Tat erhalten ältere Patienten seltener ACE-Hemmer und Betablocker sowie die Kombinationen aus ACE-Hemmern und Betablockern. Auch die Rate der Verabreichung von Aldosteronantagonisten ist deutlich geringer, während Digitalis häufiger als beim jüngeren Patienten verabreicht wird (Euro Heart Failure Survey II).
Es sollte an dieser Stelle aber darauf hingewiesen werden, dass auch bei älteren Patienten eine entsprechende Steigerung der Dosierung der neurohumoralen Medikation anzustreben ist. Aus der TIME-CHF-Studie wissen wir, dass dies auch mit einer Verbesserung der Symptomatik der Herzinsuffizienz einhergeht. Bei der Steigerung sollte man sich nach klinischen Kriterien orientieren. Aus eigenen Erfahrungen ist abzuleiten, dass man bei älteren Patienten hinsichtlich der Steigerung grundsätzlich vorsichtiger ist.
Eine BNP-gesteuerte Therapie der neurohumoralen Therapie wie beim jüngeren Patienten dürfte beim älteren Herzinsuffizienzpatienten keinen Stellenwert haben.

Gerätetherapie: Auch die Guidelines zur Device-Therapie bei Herzinsuffizienz leiten sich aus Studien mit jüngeren Patienten ab. Dennoch gibt es kleine Untersuchungen mit älteren Patienten bezüglich der Effektivität der ICD-Implantation. Es wurde gezeigt, dass die ICD-Implantation prinzipiell auch bei > 75-Jährigen einen Überlebensvorteil zeigt. Dennoch ist hier die klinische Erfahrung derjenigen, die die Indikation stellen, besonders gefragt.
Bei älteren Patienten muss insbesondere die Situation der Komorbiditäten und die allgemeine Prognose der Patienten minutiös in Betracht gezogen werden.
Auch die kardiale Resynchronisationstherapie zeigt beim älteren Patienten einen entsprechenden Effekt. Im European CRT-Survey ist belegt, dass auch sehr viele Patienten > 75 Jahre mit einer kardialen Resynchronisationstherapie versorgt werden. Es kommt jedoch im höheren Alter zum Rückgang der kombinierten Indikation CRT/ICD zugunsten der reinen kardialen Resynchronisationstherapie.

Abschliessend sei erwähnt, dass die Guidelines der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie klar darauf hinweisen, dass Indikationen für diagnostische und interventionelle Maßnahmen gerade beim älteren Patienten sorgfältig evaluiert und abgewogen werden sollten. Darüber hinaus wird empfohlen, dass ältere Patienten, insbesondere solche mit kognitiven Defiziten in multidisziplinäre Betreuungsprogramme einbezogen werden sollten.