Management des unspezifischen Rückenschmerzes

Grundsätzlich wurde unter den beteiligten österreichischen Fachgesellschaften vereinbart, als Basis für die neue österreichische Leitlinie nicht die bisher gültige Version der bestehenden Leitlinie von 2011 noch einmal zu aktualisieren, sondern die aktuelle deutsche Leitlinie von 2015 formal und zu Teilen auch inhaltlich zugrunde zu legen und der österreichischen Struktur entsprechend anzupassen.

Gegenstand und Grenzen der Leitlinie
Topografisch beschränkt sich der Begriff des unspezifischen Kreuzschmerzes auf den Rückenbereich von L1 bis zur Gesäßfalte. Gegenstand der Leitlinie sind die Diagnose und Therapie sowie Prävention von akuten, subakuten und chronischen unspezifischen Kreuzschmerzen bei Erwachsenen. Für Kinder und Jugendliche gilt diese Leitlinie nicht, und sie gilt nicht für spezifische Formen des Kreuzschmerzes. Sehr wohl aber nimmt sie Stellung zu den klinischen Kriterien der Diagnostik, der Schmerzdifferenzierung und der jeweiligen Behandlungsalgorithmen, die der Abgrenzung spezifischer von unspezifischen Kreuzschmerzen dienen. Die Behandlungsalgorithmen stellen in der gegenwärtig möglichen Gesundheitsstruktur beispielhaft die differenzierenden diagnostischen und therapeutischen Empfehlungen hinsichtlich des Patientenroutings dar, einerseits zum akuten und andererseits zu den chronischen unspezifischen Kreuzschmerzen.

Wirkungsbereich der Leitlinie

Adressaten sind alle primärversorgenden Ärzte und alle anderen Ärzte, die Patienten mit Kreuzschmerzen versorgen. Die Leitlinie richtet sich auch an alle anderen Berufsgruppen, die nach ärztlicher Anordnung diagnostisch und therapeutisch in das Problem der unspezifischen Kreuzschmerzen involviert sind und entsprechend den jeweiligen fachspezifischen Ausbildungsinhalten für solche therapeutische Interventionen ausgebildet sind.

Ziele und Grenzen der Leitlinie

Das grundsätzliche Ziel ist es, einerseits im Sinne des ICF die Berufsausübung, Aktivierung und Teilhabe des Patienten weitestgehend zu ermöglichen und andererseits die Diagnose, den therapeutischen Pfad und die jeweilige adäquate Behandlungssituation von Patienten mit unspezifischen Kreuzschmerzen aufzuzeigen und zu verbessern. Die Empfehlungen sollen helfen, Versorgungsabläufe zu optimieren, Gefahren einer Chronifizierung rechtzeitig zu erkennen, um langanhaltende oder gar bleibende Beeinträchtigungen der Aktivierung, Teilhabe, Lebensqualität und Funktionsfähigkeit zu verhindern. Ziel ist es, auch darzulegen, dass bedrohliche Erkrankungen mit abwendbarem Verlauf möglichst früh verlässlich ausgeschlossen werden („red/yellow flags“) und standardisiert frühzeitig eine Differenzierung der Schmerzursache vorgenommen wird. Nicht zuletzt soll auch aufgezeigt werden, in welchen Bereichen noch großer Bedarf für strukturelle Änderungen des Versorgungsablaufs besteht.

Grundsätzlich gelten für die Therapie unspezifischer Kreuzschmerzen:

• Aktivierung der Patienten: Körperliche Bewegung verursacht keine Schäden, sondern fördert eine Linderung der Beschwerden.
• empfohlene medikamentöse und nichtmedikamentöse Schmerztherapie zur Unterstützung aktivierender Maßnahmen
• Vermittlung von Kompetenzen zu gesundheitsbewusstem Verhalten sowie dem biopsychosozialen Krankheitsmodell (ICF) von Kreuzschmerzen

Basis der Patientenführung

Akuter unspezifischer Kreuzschmerz

Im Sinne dieser Leitlinie wird bei akutem unspezifischem Kreuzschmerz die Basis für die Patientenführung durch eine genaue Anamnese in Kombination mit einem standardisierten manualdiagnostischen klinischen Untersuchungsgang gelegt. Diese zwei Säulen (Anamnese und standardisierte klinische Untersuchung) legen im Einzelnen fest, wie gegebenenfalls sogenannte „red flags“ bzw. extravertebragene Ursachen festgestellt bzw. ausgeschlossen werden, sodass ein symptomatisches Vorgehen im Sinne dieser neuen LL möglich ist. Damit wird eine zeitnahe und im Wesentlichen kurzfristige medikamentöse bzw. nichtmedikamentöse Schmerztherapie quasi vorwiegend Mittel zum Zweck, um das primäre Ziel einer möglichst frühzeitigen Aktivierung i. S. der ICF vorwiegend durch den Betroffenen selbst wieder zu erreichen. Die Bereiche der Entwicklung von Bewältigungsstrategien der Einschränkungen durch den unspezifischen Kreuzschmerz sowie sekundär und tertiär präventive Maßnahmen i. S. einer zunehmenden Aktivierung bekommen dabei in dieser Phase eine ganz besondere Gewichtung. Grundsätzlich stellen die ersten zwölf Wochen in gesundheitsökonomischer Hinsicht einen kritischen Zeitraum dar, da danach die Wahrscheinlichkeit der Betroffenen, je an ihren Arbeitsplatz zurückkehren zu können, stark absinkt.

Subakuter unspezifischer Kreuzschmerz

Wesentlich in dieser Phase (nach 4 Wochen leitliniengerechter Therapie) ist, spätestens jetzt Chronifizierungstendenzen („yellow“, „blue“ und „black flags“) standardisiert zu erkennen.
Psychosoziale Faktoren, sogenannte „yellow flags“, können jedenfalls das Risiko für eine Chronifizierung von Kreuzschmerzen erhöhen und für den Krankheitsverlauf eine entscheidende Rolle spielen, insbesondere kognitive/emotionale und verhaltensbezogene Merkmale. Ziel ist es, Personen mit einem hohen Chronifizierungsrisiko durch psychosoziale Faktoren frühzeitig zu identifizieren, sie gegebenenfalls einer spezifischen Behandlung zuzuführen, um damit das Risiko eines langwierigen, komplizierten und kostenintensiven Krankheitsverlaufes abzuwenden.
Zusätzlich zu den psychosozialen Risikofaktoren beeinflussen auch arbeitsplatzbezogene Faktoren das Entstehen chronischer Kreuzschmerzen, diese werden als sogenannte „blue and black flags“ bezeichnet. Dabei werden von den Beschäftigten subjektiv empfundene Belastungen am Arbeitsplatz (physisch oder psychosozial) den „blue flags“ zugeordnet, während objektivierbare soziale Rahmenbedingungen seitens der Arbeitgeber/Versorgungs-systeme (Kategorie 1) bzw. objektiv messbare Arbeitsplatz-Faktoren (Kategorie 2) in den Bereich der „black flags“ fallen.
Grundsätzlich muss in Bezug auf berufsbezogene Faktoren zwischen physischen (Körperbelastungen, ungünstige Haltungen, Arbeitsschwere) einerseits und berufs- bzw. arbeitsplatzspezifischen psychischen Faktoren (Unzufriedenheit, mentaler Stress, Zeitdruck) unterschieden werden.

Chronischer unspezifischer Kreuzschmerz

Bei chronischem unspezifischem Kreuzschmerz wird ein multimodales Therapiekonzept empfohlen. Nach zwölf Wochen Schmerzdauer, alltagsrelevanten Aktivitätseinschränkungen und unzureichendem Therapieerfolg trotz leitliniengerechter Therapie soll ein interdisziplinäres Assessment durchgeführt werden. Liegen psychosoziale Risikofaktoren und/oder arbeitsplatzbezogene Risikofaktoren zur Chronifizierung vor, wird das interdisziplinäre Assessment bereits nach sechs Wochen empfohlen. Je nach regionalen Gegebenheiten kann ein solches Assessment auf unterschiedliche Weise erfolgen. Neben dem Assessment in hochspezialisierten schmerztherapeutischen Einrichtungen kann auch der koordinierende Arzt z. B. in Form eines telefonischen Austauschs die Befunde zusammen mit den konsultierten Fachleuten begutachten. Derzeit gibt es jedoch kein bestehendes Honorar für ein interdisziplinäres Assessment im ambulanten Versorgungssektor.
Ziel des interdisziplinären Assessments ist das Festlegen der weiteren Therapie mit der Möglichkeit der intensivierten Behandlung, einer multimodalen Schmerztherapie oder einer Rehabilitation. Eine multimodale Behandlung kann angesichts der bestehenden Versorgungsmöglichkeiten nicht immer in Form institutionalisierter Programme erfolgen. Daher ist es denkbar und anzustreben, dass von dem koordinierenden Arzt gemeinsam mit den Patienten individuelle Behandlungskonzepte erarbeitet werden, die sich hinsichtlich der Inhalte und der qualitativen und quantitativen Zusammensetzung an evaluierten Programmen orientieren und dabei regionale Gegebenheiten berücksichtigen.
Sobald die fachärztliche bzw. Schwerpunktversorgung nicht mehr notwendig ist, gehen die Patienten mit einer Therapieempfehlung wieder in die hausärztliche Versorgung zurück. Dabei ist es Aufgabe der Sekundär- bzw. Tertiärversorgenden, die zuweisenden Ärzte umgehend über Befunde und Therapieempfehlungen zu informieren und somit die Steuerung der Behandlung durch den koordinierenden Arzt zu gewährleisten. Der Entlassungsbericht beinhaltet eine Eingangs- und Ausgangsevaluation, eine sozialmedizinische Stellungnahme zur beruflichen Situation sowie gegebenenfalls Hinweise zur weiteren Therapie.

Weitere vermeidbare Verstärkungen einer Chronifizierungstendenz: Neben den psychosozialen und berufsbezogenen Risikofaktoren spielen auch Lebensstil- sowie iatrogene Faktoren eine Rolle im Chronifizierungsprozess von Kreuzschmerzen. Die Evidenz ist diesbezüglich jedoch schwach bzw. uneinheitlich.
Eine systematische Übersichtsarbeit liefert Hinweise, dass die Überzeugungen und Einstellungen der behandelnden Ärzte und Therapeuten zum Thema Kreuzschmerzen die Überzeugungen der Patienten sowie deren Umgang mit der Erkrankung und die therapeutischen Handlungen beeinflussen können. Besonders eine biomechanische Orientierung der Behandelnden und die Stärke ihrer Angst-Vermeidungseinstellung gehen damit einher, dass sie ihren Patienten oft fälschlicherweise zur Krankschreibung, zur Reduzierung der körperlichen Aktivitäten und zur Bettruhe raten. Darüber hinaus zeigte sich, dass diese Ärzte weniger wahrscheinlich den Empfehlungen einer Leitlinie folgten.
Im medizinischen Versorgungssystem werden die Laientheorien der Patienten im Rahmen des Angst-Vermeidungs-Modells oftmals unterstützt, indem z. B. vermittelt wird, dass Heilung durch monomodale Maßnahmen, Spritzen und Krankschreibung erreichbar sei. Ärzte und Therapeuten sollten sich bewusstmachen, dass ihre eigenen Überzeugungen nicht nur ihr Handeln bestimmen, sondern auch das Krankheitsverständnis und die Behandlung ihrer Patienten beeinflussen und somit nicht selten eine Chronifizierung fördern können.

Conclusio

Durch die Einigung auf den Verzicht von erweiterten diagnostischen Maßnahmen bei dem erstmaligen Auftreten von akuten Kreuzschmerzen im Sinne dieser Leitlinien kann der Schmerz ein unspezifisches Symptom bleiben. Denn der größte Teil dieses Kollektivs wird entweder allein durch die Selbstbehandlung oder durch eine monomodale Therapie symptomfrei. Das erfordert allerdings beim medizinisch ärztlichen Erstkontakt die zwingende Detektion von sogenannten „red flags“ und einen standardisierten, manualdiagnostischen und abgegrenzten neurologischen, topischen und funktionellen klinischen Untersuchungsgang. Die standardisierte Abfrage hinsichtlich der Schmerzart (somatisch, neuropathisch, funktionell, psychogen) und die Detektion einer erhöhten individuellen Chronifizierungstendenz hat bereits in dieser Leitlinienphase prioritär zu erfolgen.
Unklar bleibt, in welcher Phase der Chronifizierung und in welchem Ausmaß der Einsatz spezifischer diagnostischer Maßnahmen erfolgen sollte. Sicher ist allerdings, dass bei manifester Chronifizierung grundsätzlich eine multidisziplinäre Diagnostik – unter Führung des jeweils zuständigen Fachbereiches – erfolgen sollte, wobei unbedingt auch ein leitlinienkonformer Algorithmus einzuhalten ist; dies gilt im Besonderen bei der Entscheidung zwischen konservativem oder operativem Vorgehen. Spätestens in dieser Phase muss die grundsätzlich symptomgesteuerte Therapie aus klinischer Sicht in Frage gestellt werden, da differenzierende diagnostische Verfahren zunehmend Eingang in eben diesen diagnostischen Prozess finden.