MitraClip® – für wen, wann?

Für die Entscheidung, ob eine perkutane oder chirurgische Klappenrekonstruktion in der Behandlung der wirksamen Mitralinsuffizienz (MI) sinnvoll ist, müssen mehrere Faktoren berücksichtigt werden. Neben einer eingehenden Beurteilung der Klappe, einschließlich Klappenring und subvalvulärem Apparat, müssen auch Ventrikelfunktion und -größe sowie die Vorhofdimension berücksichtigt werden. Mitentscheidend sind zusätzliche therapiebedürftige Pathologien am Herzen, wie etwa Koronarstenosen oder weitere Klappenerkrankungen, der Allgemeinzustand des Patienten und vorhandene Begleiterkrankungen (Tab.).
Die Beurteilung der Klappe und des subvalvulären Apparats orientiert sich nach wie vor an der Einteilung von Carpentier (Abb. 1), bei der anhand der Segelmobilität zwischen funktioneller (FMR) und degenerativer MI (DMR) unterschieden wird. Kommt der gestörte Klappenschluss (Koaptationsdefekt) bei ungestörter Segelmobilität ausschließlich durch eine Ringdilatation zustande, entspricht dies dem Typ I nach Carpentier. Die Hypermobilität eines oder beider Segel infolge von Prolaps oder Sehnenfadenausriss („flail leaflet“) wird als Typ II bezeichnet. Bei Typ IIIa sind Segel und/oder subvalvulärer Apparat degenerativ verändert und sowohl in der Systole als auch in der Diastole in ihrer Beweglichkeit eingeschränkt. Im Gegensatz dazu liegt beim Typ IIIb eine ausschließlich auf die Systole beschränkte restriktive Mobilitätsstörung vor, welche in den meisten Fällen auf eine relative Verkürzung der Sehnenfäden, bedingt durch eine Dysfunktion (ischämische MI) und/oder Verlagerung der Papillarmuskeln nach lateral und apikal (bei dilativer CMP) zurückzuführen ist. Typ I und IIIb entsprechen einer FMR, Typ II und IIIa einer DMR.

Funktionelle Mitralinsuffizienz (FMR)

Die FMR ist Folge einer Erkrankung des Herzmuskels. Mit der Behandlung der Klappe ist daher keine endgültige Heilung zur erwarten. Aktuelle Studien, besonders COAPT1, zeigen allerdings sehr gute Kurz- und Langzeitergebnisse für den perkutanen Edge-to-Edge Repair mittels MitraClip^®-Implantation; dies gilt ganz besonders für die ischämische MI. Zudem erwies sich der Eingriff selbst bei sehr kranken Patienten als relativ sicher. Die Gegenüberstellung der beiden im Vorjahr veröffentlichten Studien MITRA-FR2 und COAPT¹ zeigt, dass der Erfolg der Intervention weniger vom Schweregrad der FMR, sondern vielmehr vom Schweregrad der zugrunde liegenden Herzmuskelerkrankung abhängt: Je weiter fortgeschritten die myokardialen Umbauvorgänge (Remodeling), d. h. je größer und je ausgeprägter die sphärische Umwandlung des linke Ventrikel, desto schlechter die Ergebnisse. Das Resultat der Intervention ist selbstverständlich auch abhängig von der Erfahrung und Expertise des Implanteurs bzw. des Zentrums. Ganz entscheidend ist die Qualität der Herzinsuffizienz-Therapie vor und nach der Implantation.

Degenerative Mitralinsuffizienz (DMR)

Die DMR ist jene Form der Insuffizienz, die auf eine strukturelle Pathologie der Mitralklappe zurückzuführen ist (Typ II, IIIa). Historisch gesehen war dies die erste Form der Mitralinsuffizienz, bei der die Edge-to-Edge-Repair-Technik mittels Alfieri-Naht ihre Anwendung fand. Dabei wurde mit einer chirurgischen Naht das anteriore und posteriore Segel in der Mitte zusammengenäht und somit eine Mitralklappe mit zwei Öffnungen geschaffen. Diese extraanatomische Korrektur erwies sich perioperativ als sehr effektiv. Erwartungsgemäß waren die Langzeit-Ergebnisse vom Ausmaß der Anulusdilatation abhängig, welche durch die Alfieri-Naht nicht beeinflusst wurde. Langzeitstudien zeigten, dass mit dieser Technik 57 % der Patienten eine hochgradige Rezidiv-Insuffizienz aufwiesen, weil auf eine Ringanuloplastie verzichtet wurde.³
Beurteilung und Indikationsstellung zur MitraClip^®-Implantation müssen im Lichte aktueller Ergebnisse zur chirurgischen Mitralrekonstruktion bei DMR gesehen werden. Mit der Anwendung moderner Rekonstruktionstechniken kann selbst 20 Jahre nach der operativen Mitralklappenrekonstruktion eine Rezidiv-Freiheit von 88 % erreicht werden.⁴ Dieses exzellente Ergebnis nach Mitralrekonstruktion legt die Messlatte für jegliche Alternativverfahren sehr hoch und macht die chirurgische Mitralklappenrekonstruktion zum Goldstandard in der Behandlung der DMR. Ferner ist diese durch Anwendung minimalinvasiver Verfahren mit einer erheblichen Reduktion des Operationsrisikos und der Belastung für den Patienten verbunden. Durch diese Risikoreduktion mit minimalinvasiven Methoden können daher auch Hochrisiko- oder ältere Patienten erfolgreich und mit einem nachhaltigen Ergebnis behandelt werden.
Bei Patienten mit relevanten Komorbiditäten, die eine Kontraindikation gegen eine Operation darstellen, wird die Implantation eines MitraClips^® in Erwägung gezogen. In einem großen US-amerikanischen MitraClip^®-Register war der kombinierte Endpunkt aus Mortalität und herzinsuffizienzbedingter Hospitalisierung nach einem Jahr bei Patienten mit DMR sogar niedriger als mit FMR (31,2 % vs. 49 %).⁵

Behandlungsalgorithmus

Basierend auf diesen Daten und auf eigenen Erfahrungen wird in unserem Zentrum derzeit der in Abbildung 2 dargestellte Algorithmus in der Entscheidungsfindung zur Behandlung der Mitralinsuffizienz verfolgt.
In diesem Algorithmus spielt die Beurteilung der Genese der Mitralinsuffizienz eine entscheidende Rolle. Bei degnerativer Mitralinsuffizienz wird in erster Linie die Operabilität des Patienten evaluiert. Bei operablen Patienten wird die Mitralrekonstruktion (möglichst minimalinvasiv) bevorzugt, bei inoperablen Patienten wird das Clipping in Erwägung gezogen.
Die MitraClip^®-Implantation ist die bevorzugte Therapie bei FMR. Einen wegweisenden Einfluss hat die echokardiografische Beurteilung von Ventrikeldimensionen und Insuffizienzcharakteristik. Liegen bereits fortgeschrittene Umbauvorgänge (deutlich dilatierter Ventrikel mit sphärischem Umbau) vor oder kann mehr als ein Jet mit exzentrischer Ausrichtung nachgewiesen werden bzw. findet sich eine ausgeprägte Restriktion des posterioren Segels, ist der Benefit der MI-Korrektur ungewiss. In diesem Fall wird die medikamentöse Herzinsuffizienz-Therapie in den Vordergrund gestellt und gegebenenfalls auf eine Intervention verzichtet. In allen anderen Fällen wird die MitraClip^®-Implantation bevorzugt. Ausgenommen sind operable Patienten mit einer Notwendigkeit für die Behandlung konkomitanter Pathologien (z. B. koronare Herzerkrankung, Aortenstenose). Bei diesen Patienten wird die operative Therapie bevorzugt.

Resümee

Das Verständnis für die zugrunde liegende Pathologie der Mitralinsuffizienz und der Veränderungen am linken Ventrikel beeinflusst sowohl die Auswahl der Therapie als auch den Zeitpunkt der Intervention. Vorliegende Studienergebnisse sprechen für sehr gute Ergebnisse der MitraClip^®-Implantation bei FMR. Entscheidend sind die optimale medikamentöse Vor- und Nachbehandlung sowie die frühzeitige Intervention, noch bevor die Umbauvorgänge am linken Ventrikel zu weit fortgeschritten sind. Bei DMR wird primär eine operative Mitralklappenrekonstruktion in Erwägung gezogen.