THEMENBLOCK: Neue Faktor-Xa- und Thrombininhibitoren

Der Faktor-IIa-(Thrombin)-Inhibitor Dabigatran (Pradaxa®) und die Faktor-Xa-Inhibitoren Rivaroxaban (Xarelto®) und Apixaban (Eliquis®) wurden mit dem Ziel entwickelt, Vitamin-K-Antagonisten zu verdrängen. Es sind kleine Moleküle mit unterschiedlicher Bioverfügbarkeit, die im Unterschied zu Vitamin-K-Antagonisten in fixer Dosierung verabreicht werden und schnell, innerhalb von Stunden wirken. Die fehlende Notwendigkeit zur regelmäßigen Gerinnungskontrolle ist ein weiterer Vorteil. Ein möglicher Nachteil daraus ist das Fehlen validierter Testsysteme zur Wirkspiegelbestimmung in bestimmten klinischen Situationen (z. B. bei Überdosierung, Blutungskomplikation, Niereninsuffizienz) oder bei der Compliance-Überwachung. Mit Dabigatran, das zu 80 % über die Niere eliminiert wird, muss vor allem bei älteren Patienten die Nierenfunktion beachtet werden. Die Halbwertszeit der neuen Substanzen ist kurz, es gibt keine Nahrungsmittelinteraktionen und weniger Medikamenteninteraktionen als mit Vitamin-K-Antagonisten. Insgesamt lässt sich feststellen, dass die neuen Substanzen in der orthopädischen Chirurgie zumindest so gut (Dabigatran) oder besser (Rivaroxaban, Apixaban) wirken wie niedermolekulare Heparine, bei gleichem (Dabigatran), etwas schlechteren (Rivaroxaban) oder etwas besseren (Apixaban) Sicherheitsprofil, was Blutungen betrifft (Übersicht aller Studien, Eriksson B. et al., Annu Rev Med 2011; 62:41-57). Bei akuter Venenthrombose und Lungenembolie sind die neuen Substanzen Dabigatran und Rivaroxaban zumindest so effektiv und sicher wie die Standardtherapie, leichte Blutungen traten unter Dabigatran seltener auf. Bei Patienten mit Lungenembolie waren schwere Blutungen unter Rivaroxaban seltener. In der Langzeitbehandlung der venösen Thromboembolie ist Rivaroxaban eine sehr effektive Rezidivprophylaxe, die allerdings mit einem höheren Blutungsrisiko einhergehen kann. Bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern wurden mit allen drei Substanzen die größten Studien geführt, aus denen konsistent eine bessere Wirksamkeit in der Schlaganfallprävention hervorgeht, insbesondere was hämorrhagische Schlaganfälle betrifft. Intrakranielle Blutungen waren mit allen Substanzen reduziert, gastrointestinale Blutungen traten unter Dabigatran und Rivaroxaban vermehrt auf. Bei valvulärem Vorhofflimmern (infolge eines Klappendefekts) besteht keine Indikation. Derzeit sind die neuen Substanzen in Europa in unterschiedlichen Indikationen zugelassen: Rivaroxaban bei orthopädischen Eingriffen, bei akuter Venenthrombose und in der Sekundärprophylaxe venöser Thromboembolien sowie bei Vorhofflimmern, Dabigatran bei orthopädischen Eingriffen und bei Vorhofflimmern und Apixaban in der orthopädischen Chirurgie.