Neuerungen in den ESC-Guidelines zum Vorhofflimmern


Vorhofflimmern ist als häufigste Herzrhythmusstörung aufgrund der assoziierten beträchtlichen Morbidität und Mortalität klinisch bedeutsam. Vor 2 Jahren wurden von der Europäischen Kardiologischen Gesellschaft (ESC) ausführliche Behandlungsrichtlinien publiziert. Dennoch war aufgrund zahlreicher neuer Entwicklungen vor allem auf dem Gebiet der Embolieprophlyaxe schon 2012 eine Überarbeitung erforderlich, deren wesentliche Punkte im Folgenden vorgestellt werden sollen. 


Allgemeines

Rezente gespeicherte Daten von Herzschrittmachern legten den Verdacht nahe, dass schon kurze, asymptomatische Vorhofflimmern-Episoden mit einem hohen Insultrisiko einhergehen. Es ist daher eine Klasse-I-Empfehlung, bei Patienten über 65 Jahre mittels Pulskontrolle und EKG Screening-Untersuchungen hinsichtlich asymptomatischen Vorhofflimmerns durchzuführen.

Risikobeurteilung Schlaganfall und Blutung

In den überarbeiteten Guidelines ist zur ­Risikobeurteilung eines Schlaganfalles aufgrund der Unschärfe des CHADS2-Scores (1 Punkt) ausschließlich die Verwendung des CHA₂DS₂VASc-­Scores empfohlen (Tab.). Zur Beurteilung des Blutungsrisikos ist der HASBLED-Score empfohlen, vor allem weil er auch korrigierbare Risikofaktoren beinhaltet. Ab einem CHA₂DS₂VASc-Score von ≥ 2 ist eine orale Antikoagulation indiziert, bei einem Score von 1 empfohlen.

Embolieprophylaxe

Zur Embolieprophylaxe sind die neuen Antikoagulantien (der Thrombin-Inhibitor Dabigatran und die Faktor-Xa-Antagonisten Rivaroxaban und Apixaban) generell als zumindest ebenbürtig zu den Vitamin-K-Antagonisten empfohlen. Es ist eine Klasse-IIa-Empfehlung, bei Indikation zur Antikoagulation den neuen Antikoagulantien bei der Mehrzahl der Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern den Vorzug zu geben. Aspirin und Clopidogrel (einzeln oder besser gemeinsam) sollten nur mehr dann eingesetzt werden, wenn der Patient eine orale Antikoagulation ablehnt. Der Antikoagulationsalgorithmus ist in Abb. 1 dargestellt. Der interventionelle Verschluss des Herzohres wurde als Klasse-IIb-Empfehlung aufgenommen.

Kardioversion

Zur Kardioversion wurde das ausschließlich auf verschiedene Ionenkanäle im Vorhof wirkende, ausschließlich intravenös verfügbare Vernakalant in die Richtlinien aufgenommen. Der Behandlungsalgorithmus ist in Abb. 2 dargestellt.

Rhythmuskontrolle

Bei Patienten mit Herzinsuffizienz, egal ob stabil oder instabil, bleibt als einziger Unterschied zu 2010 aufgrund der PALLAS-Studie Amiodaron das einzige Antiarrhythmikum, das zum Einsatz kommen kann. Bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern ohne strukturelle Herzerkrankung kann, in Abhängigkeit vom Patientenwunsch, die Katheterablation (Pulmonalvenenisolation) schon vor einer antiarrhythmischen Therapie eingesetzt werden. Der Behandlungsalgorithmus zur Rhythmuskontrolle ist in Abb. 3 dargestellt.