Neuigkeiten in der endoskopischen retrograden Cholangio-Pankreatikografie

Die Neuigkeiten anhand rezenter Studien im Bereich der endoskopischen retrograden Cholangio-Pankreatikografie (ERCP) gruppieren sich um mehrere Themenbereiche:

1. Infektionsrisiko durch Duodenoskope
2. Wahl des Stents
3. Zugangswege zum Gallengang
4. Post-ERCP-Pankreatitis-Prophylaxe

Infektionsrisiko durch Duodenoskope

Seit einigen Jahren besteht eine Diskussion über das Infektionsrisiko durch Duodenoskope. Schwere Infektionen mit mehrfach resistenten Keimen durch Duodenoskope sind berichtet worden, und als Resultat der Diskussionen wurden neue Guidelines von der FDA und mehreren europäischen Gesellschaften entwickelt, die einen hohen Standard der Desinfektion fordern. Es konnte in einer randomisiert kontrollierten Studie gezeigt werden, dass doppelte Reinigung mit hohem Standard die Zahl positiver Kulturen zwar reduzieren, jedoch nicht eliminieren konnte.¹ Weitere Maßnahmen sind derzeit in Diskussion: Entfernbare distale Kappen bei Duodenoskopen wurden bereits von zwei Firmen entwickelt, Single-Use Elevators sind in Diskussion. Das würde das Reinigen des distalen Endes deutlich erleichtern. Einweg-Duodenoskope sind innerhalb der Firmen in Diskussion. Ob diese Entwicklung tatsächlich Realität werden könnte ist aktuell nicht abzusehen. Strikte Überwachungsprotokolle mit regelmäßigen Abstrichen und Kulturen aus den Duodenoskopen sind derzeit die beste Möglichkeit. Das Eliminieren eines infektiösen Duodenoskops, das trotz mehrfacher Reinigung weiterhin positiv in den Kulturen testet, ist dann oft die einzige Möglichkeit. Eine große Studie an 249 Zentren in den USA mit dem Ziel der Erhebung, welche der in den neuen Guidelines empfohlenen Maßnahmen zur Infektionsprophylaxe tatsächlich umgesetzt wurden, konnte zeigen, dass lediglich in der Hälfte der Zentren Überwachungsprotokolle mit regelmäßiger Entnahme von Kulturen durchgeführt werden.²

Wahl des Stents

Neue Studien zum Stentdesign und zur Indikation stellen zum Teil eine Änderung der derzeit geübten Praxis zur Diskussion. Die ersten verfügbaren Metallstents waren unbeschichtet. Später wurden teilbeschichtete Stents und zuletzt voll beschichtete Stents entwickelt. Die Letzteren wurden primär für benigne Situationen entwickelt, kommen jedoch inzwischen auch in maligner, noch operabler Situation und auch im neoadjuvanten Setting zum Einsatz. Eine rezente Studie verglich bei inoperablen Patienten mit extrahepatischen malignen Stenosen unbeschichtete und voll beschichtete Metallstents.3 Dabei zeigte sich ein signifikanter Vorteil der unbeschichteten Stents in der Dauer der Offenheit der Stents (p = 0,31). Die voll beschichteten Stents hatten mehr Komplikationen (26,4 % vs. 13,2 %), die jedoch nicht statistische Signifikanz erreichten (p = 0,61). Die Migrationsrate lag bei 7 % vs. 0 %. Bereits aus frühen Studien in den 1980er Jahren ist ja bekannt, dass bei voll beschichteten Metallstents die Rate der Choleystitis und der Stentmigration signifikant höher ist. Das Setzen eines voll beschichteten Stents erscheint vorrangig, wenn eine operable Situation vorliegt. Es ist wahrscheinlich trotzdem zu diskutieren, dass auch in operablen Situationen ein unbeschichteter Stent gesetzt werden kann, solange die Lage des Tumors das Setzen eines kurzen Stents erlaubt.
Die voll beschichteten Metallstents werden auch zunehmend in der benignen Situation der Anastomosen-Strikturbehandung nach Lebertransplantation eingesetzt. Eine rezente, randomisierte Studie, die voll beschichtete Metallstents mit multiplen Plastikstents in dieser Indikation verglich, zeigte vergleichbare Ergebnisse in der Strikturbehandlung (83 % vs. 97 %, p = 0,19).⁴ Vollbeschichtete Metallstents hatten jedoch signifkant häufigere Rezidivstrikturen und höhere Komplikationsraten. Die akute Pankreatitis trat mit 13,3 % vs. 2,1 % signifikant häufiger auf (p < 0,01).

Zugangswege zum Gallengang

Der Zugang zur Papille ist nach Ausschöpfen von Standard- und auch fortgeschrittenen Kanülierungstechniken lediglich in 1,7 % der Fälle nicht möglich. In diesen Fällen steht die perkutane transhepatische Cholangiodrainage (PTCD) und zunehmend auch die endoskopische Ultraschalluntersuchung (EUS) als Zugangstechnik zum Gallengang zur Verfügung. Die Indikation zur EUS ist bei einem gescheiterten Versuch der transpapillären Kanülierung, bei veränderter GI-Anatomie, aber auch zur primären Implantation von selbstexpandierenden Metallstents (SEMS) bei maligner Gallengangsobstruktion gegeben. Vergleiche zwischen PTCD und EUS bei Versagen der transpapillären endoskopischen Kanülierung zeigten vergleichbaren technischen Erfolg und signifikant weniger Komplikationen und Reinterventionen für die EUS. Der Bias dieser Studien liegt in der Tatsache, dass die EUS von Spezialisten in dieser Technik durchgeführt wurden. Zum jetzigen Zeitpunkt gibt es keine standardisierte Technik des EUS-gezielten Zugangs zum Gallengang, und die verfügbaren Katheter und Instrumente sind nicht ausgereift. Im letzten Jahr sind aber Studien publiziert worden, die keinen Unterschied im technischen und klinischen Erfolg zwischen ERCP und EUS-gezielter Gallengangsdrainage bei distaler maligner Stenose des Gallengangs gezeigt haben.^{5, 6} Stent Patency (Offenheitsrate), Reinterventionsraten und Überleben sind ebenfalls nicht signifikant unterschiedlich.
Zum jetzigen Zeitpunkt ist die Datenlage zu gering, insbesondere ist die Komplikationsrate deshalb nicht klar.

Post-ERCP-Pankreatitis-Prophylaxe

Neben der Post-ERCP-Pankreatitis-Prophylaxe mit Indomethacin oder Diclofenac und der Implantation eines Schutzstents in den D. pancreaticus haben zuletzt auch Daten zur aggressiven Hydratation mit i. v. Flüssigkeit das Management geändert. Eine rezente Studie konnte zeigen, dass die aggressive Hydratation mit Ringer-Laktat-Lösung einer Hydratation mit Kochsalzlösung überlegen ist.⁷

Zusammenfassend ist die Etablierung von Überwachungsprotokollen mit Abnahme von Abstrichen aus Duodenoskopen zu empfehlen. Neue Daten, die für einen restriktiveren Einsatz von voll beschichteten Metallstents bei Anastomosenstrikturen nach Lebertransplantation, im inoperablen und auch neoadjuvanten Setting sprechen, sind zu diskutieren. Die EUS-gezielte Gallengangsdrainage stellt bei distalen malignen Gallengangsstenosen eine Alternative zur PTCD dar, benötigt aber noch weitere Entwicklung von Instrumenten und eine Standardisierung des Verfahrens. Bei der forcierten Hydratation zur Post-ERCP-Pankreatitis-Prophylaxe konnte Ringer-Laktat der Kochsalzlösung als überlegen gezeigt werden.