Operative Behandlung des Morbus Crohn – Minimal invasiv und konventionell im Vergleich

Der Morbus Crohn kann den gesamten Gastrointestinaltrakt vom Lippenrot bis zum Anus befallen, wobei die Prädilektionsstellen im Dünndarm, und hier vor allem im terminalen Ileum und im Dickdarm liegen. Typisch ist ein segmentaler Befall des Gastrointestinaltrakts, das heißt es können gleichzeitig mehrere Abschnitte befallen sein. Die Entzündung zeigt im Gegensatz zur Colitis ulcerosa einen vertikalen Befall der Darmwand mit Ulzerationen, Vernarbungen und Fistelbildungen. Makroskopisch zeigt sich oftmals ein charakteristisches Pflastersteinrelief in der Endoskopie. Histologisch finden sich Granulombildung und Leukozyten-Infiltrationen in der Darmwand.

Medikamentöse Therapie

Klinisch manifestiert sich der Morbus Crohn mit Diarrhöen, Tenesmen, Abdominalschmerzen und Hämatochezie und zeigt in typischer Weise einen schubhaften Verlauf. Die primäre Therapie des Morbus Crohn ist eine konservative bzw. medikamentöse. Im akuten Schub sind immer noch Kortikosteroide die Therapie der Wahl, zumeist in Kombination mit 5- ASA-Präparaten. Als Dauertherapie kommen heute zusätzlich Immunsuppressiva oder vermehrt Antikörper-Therapeutika zum Einsatz. Trotzdem ist der Morbus Crohn per se nicht heilbar.

Chirurgie der Komplikationen

Trotz dieser potenten Medikamente ist oftmals ein chirurgisches Vorgehen vonnöten. Immerhin müssen 70–90 % der Crohn-Patienten mit einem chirurgischen Eingriff, 40–50 % sogar mit einem zweiten Eingriff aufgrund ihrer Grunderkrankung rechnen. Pathophysiologisch lässt sich das damit erklären, dass bedingt durch den vertikalen Befall und der damit verbundenen keilförmigen Entzündung durch die Darmwand es zu Fistelbildungen, Abszessen kommt, die in weiterer Folge Konglomerattumoren oder durch Vernarbungen Stenosen und Strikturen im Darm ausbilden. Ein Ileus ist oftmals die Folge. Der Morbus Crohn ist auch chirurgisch nicht heilbar, vielmehr ist die Chirurgie des Morbus Crohn eine Chirurgie der Komplikationen und kommt in erster Linie bei Versagen bzw. Nicht-Ausreichen der medikamentösen Therapie zum Einsatz.

Indikationen: Seltene Akutindikationen in 1 bis 5 % der Fälle liegen vor bei freier Perforation, beim kompletten Ileus, bei unstillbaren Blutungen, aber auch selten beim toxischen Megakolon.
In 95 % der Fälle sind die Eingriffe als elektiv anzusehen. Chronische Stenosen, Abszessoder Fistelbildungen stellen die Hauptindikationen dar. Ein sehr wichtiges Prinzip in der Chirurgie des Morbus Crohn ist darin zu sehen, dass die notwendigen Resektionen so sparsam wie möglich durchgeführt und nur makroskopisch auffällige Darmabschnitte reseziert werden, um eine ausreichende Länge des Darmes zu erhalten. Als gute Alternativen dazu können bei vor allem kurzstreckigen Strikturen so genannte Strikturenplastiken, bei denen die stenosierende Darmwand längsgespalten und quervernäht und dadurch das Darmlumen erweitert und passierbar gemacht wird, Abhilfe schaffen.
Der häufigste Abdominaleingriff für den Allgemeinchirurgen beim M.-Crohn-Patienten stellt die Ileozäkalresektion dar. Zu weiteren häufigen Eingriffen zählen Kolonresektionen, Strikturplastiken, Spaltungen und Revisionen bei Fisteln und Abszessen im Perianalbereich.

Im Vergleich: konventionell  vs. minimal invasiv

Der Großteil der Abdominaleingriffe wurde  und wird konventionell, dass heißt per laparotomiam  geplant. Durch die Entwicklung der  Laparoskopie in der modernen Chirurgie steigt  die Anzahl der minimal invasiv durchgeführten  Operationen an. Ob auch beim Krankengut  des Morbus Crohn auch die Vorteile der Laparoskopie  gelten und die Patienten von der  neueren Technik profitieren, darüber geben  Metaanalysen oder auch einige Vergleichsstudien  Auskunft. In solchen wurden zahlreiche  Parameter miteinander verglichen und die  Ergebnisse waren durchwegs dieselben:
Die perioperative Mortalität geht in beiden  Gruppen gegen null. Nur marginale Unterschiede  gibt es in der Operationsdauer und  beim intraoperativen Blutverlust. Diese Ergebnisse  waren statistisch nicht signifikant.  Beim Vergleich von postoperativen Komplikationen  zwischen der Laparoskopie- und der  konventionellen Gruppe gibt es einen statistisch  nicht signifikanten Vorteil für die laparoskopische  Gruppe, die Rate an postoperativem Darmverschluss  und Reeingriffen ist geringer.
Ein wesentlicher Vorteil der laparoskopischen  Methode wird allerdings in der postoperativen  Schmerztherapie gesehen. Der Analgetika-Bedarf war in der konventionellen Gruppe  sowohl deutlich höher als auch war eine  solche von längerer Dauer. Dabei konnte  durchwegs ein statistisch höchst signifikanter  Vorteil zu Gunsten der laparoskopischen Methode  gesehen werden. Ursächlich dafür ist  das doch deutlich reduzierte Trauma für den  Patienten, bedingt durch die wesentlich kleineren  Inzisionsstellen.
Bei 40–50 % der M.-Crohn-Patienten sind  Zweiteingriffe erforderlich. Mehrere Autoren  führen die deutlich geringere Ausbildung von  Adhäsionen nach primärem minimal invasiven  Zugang als Vorteil an.
Die nächsten Aspekte, die beleuchtet wurden,  waren die Dauer der Hospitation und der Rekonvaleszenz  sowie die Kosten. Die postoperative  Verweildauer im Krankenhaus war in der laparoskopischen  Gruppe durchschnittlich 4 Tage  kürzer als in der Gruppe der konventionell operierten  Patienten. Dadurch ist auch die Rekonvaleszenz  eine kürzere, und die Patienten konnten  dementsprechend früher in den Arbeitsprozess reintegriert werden. Trotz der erhöhten Operationskosten  für die laparoskopische Methode, bedingt durch den höheren technischen Aufwand,  konnte dennoch ein Kostenvorteil für die minimal  invasive Technik errechnet werden.
Der größte Vorteil der minimal invasiven Methode liegt in dem sehr zufriedenstellenden  ästhetischen Ergebnis für die Patienten. Inwieweit dies beim Morbus Crohn mit seiner  bedeutenden psychische Komponente wirklich  einen positiven Langzeiteffekt hat, wird noch  zu untersuchen sein. Studien, welche Körperbewusstsein,  ästhetisches Ergebnis und  Lebensqualität erfassen, zeigen eine signifikant  höhere Zufriedenheit der Patienten aus der  Laparoskopie-Gruppe.
Ob sich durch die geringe Länge der Inzisionsstellen weiters weniger Narbenhernien ausbilden  werden, ist wahrscheinlich, muss aber durch Langzeitstudienergebnisse noch bewiesen werden.  Bedingt durch die rasante technische  Entwicklung in der minimal invasiven Chirurgie  werden in der Zukunft noch bessere und  zartere Instrumente und Techniken (2-mm-  Ins trumente, Single Incision Laparoscopic Surgery  [SILS]) entwickelt bzw. etabliert werden,  wodurch ein noch gewebeschonenderes Arbeiten  erreicht werden wird und dadurch das ästhetische  Ergebnis nochmals verbessert werden kann. Allerdings müssen diesbezüglich noch  Studienergebnisse abgewartet werden.

FACT-BOX

Die chirurgische Behandlung des Morbus Crohn ist eine Chirurgie der Komplikationen bei Versagen der medikamentösen Therapie.
Die Eingriffe sind so sparsam wie möglich durchzuführen.
Die Patienten haben heutzutage die klassische konventionelle oder die minimal invasive Technik zur Auswahl, es handelt sich dabei um fast gleichwertige Operationsmethoden, wobei die laparoskopische Chirurgie in spezialisierten Zentren durchwegs bessere Ergebnissen hinsichtlich Hospitationsdauer, Rekonvaleszenz, Analgetika-Bedarf und vor allem Ästhetik und Kosmetik erzielt.