Patientenmanagement in der Diabetologie: Wann sollte die Überweisung zum Spezialisten erfolgen?

Patienten mit der „Volkskrankheit“ Diabetes, damit ist der Typ-2-Diabetes gemeint, werden überwiegend im niedergelassenen Bereich betreut. Dies ist auch eine Notwendigkeit, da die wenigen spezialisierten Zentren aufgrund der Patientenzahlen rasch an ihre Grenzen stoßen würden.Wann sollte ein Allgemeinmediziner Patienten an eine spezialisierte Abteilung überweisen? Diese Frage ist nicht so einfach zu beantworten, da sie nicht an einem HbA_1c-Wert festgemacht werden kann. Die individualisierte Behandlung jedes einzelnen Patienten ist der Schlüssel, werden doch seit Jahren individualisierte HbA_1c-Zielwerte angestrebt. Die Basis jeder Behandlung muss Bewegung und Ernährung bleiben.

Viele Facetten der Betreuung

Einerseits haben sich die rasch weiterentwickelnden Nicht-Insulin-Therapien in den letzten Jahren sehr verbessert, so dass dem Patienten eine Vielzahl von Möglichkeiten zur Erreichung seiner glykämischen Ziele sowie der Gewichtsabnahme angeboten werden kann. Andererseits hat dies die Behandlung im niedergelassenen Bereich erschwert, da damit ein enormer Fortbildungsaufwand verbunden ist.
Spezialisierte Zentren haben den Vorteil, dass ein Team von Ärzten, Diabetes- und Ernährungsberatern zur Verfügung steht. Hier kann gezielt auf individuelle Essgewohnheiten eingegangen, Therapieziele können festgelegt und Patienten auf die Handhabung von Blutzuckermessgeräten, Flash-Glukosemessungen sowie Pens geschult werden.
Aus der Verhaltensforschung weiß man, wie wichtig Erstgespräche sind. Wenn sich ein Patient als Person wahrgenommen fühlt, wird er eher bereit sein, Vorschläge anzunehmen, die man am besten gemeinsam erarbeitet. Manchmal kann es schon ausreichend sein, dass Softdrinks durch Wasser ersetzt werden oder dass bei praktisch fehlender körperlicher Bewegung regelmäßige Spaziergänge begonnen werden. Knie- und Hüftprobleme sind häufige Begleiter von Übergewicht, die dabei bedacht werden müssen.Wie jeder Mensch, so hat auch der Patient Verhaltensmuster erworben, die er auch beim Umgang mit seiner Erkrankung ebenso anwenden wird; daher ist Pädagogik gefragt. Die Bandbreite von Vorwissen über Diabetes ist ebenfalls breit gefächert. Sie reicht von Patienten, die selbst nachgelesen und Veränderungen begonnen haben, bis zu Patienten, die nur „eine Tablette“ haben möchten und jede Verhaltensänderung ablehnen. Von der Negierung der Krankheit bis zur Totalverweigerung bei Überforderung, aber auch streberhaftes Verhalten und Übergenauigkeit, verbunden mit einer Analyse jedes einzelnen Blutzuckerwertes, sind möglich.
Als Arzt ist man auch nicht immer sachlich distanziert und hat die nötige Gelassenheit, wenn jemand aggressiv oder gleichgültig agiert, und man ist nicht immer bereit, das Umfeld des Patienten zu beleuchten.
In einer spezialisierten Diabetesambulanz ist es keine Selbstverständlichkeit, dass der Patient beim Kontrolltermin wieder zum selben Arzt kommt, auch wenn wir dies an unserer Spezialambulanz an der 3. Medizinischen Abteilung im Krankenhaus Hietzing versuchen. Wenn man beim Erstgespräch einen Patienten gut motivieren konnte und dieser dann erwartungsvoll und stolz der Präsentation seiner gebesserten Blutzuckerwerte und der Gewichtsabnahme bei der nächsten Visite entgegensieht, kann alle Motivation zunichte sein, wenn diese Bemühungen nicht ausreichend gelobt und gewürdigt werden. Die initiale Investition von Zeit und Interesse kann sich nachhaltig auf eine Therapieadhärenz auswirken.

Fortbildung und Remunera­tion mit „Therapie Aktiv“

Aufgrund der großen Zahl der Patienten mit Diabetes muss die Mehrzahl im niedergelassenen Bereich, vorwiegend bei Allgemeinmedizinern und Internisten, betreut werden. Niedergelassene Internisten mit entsprechenden Additivfach Endokrinologie und Stoffwechselkrankheiten sind leider spärlich gesät. Im niedergelassenen Bereich hat man oft den Vorteil einer schon länger bestehenden Arzt-Patienten-Beziehung; ein Vertrauen, das positiv genutzt werden kann. Andererseits wird der erhebliche Zeitaufwand, den diese Patienten für eine erfolgreiche Behandlung benötigen, nur teilweise remuneriert. Die Teilnahme am „Therapie Aktiv“-Programm bringt hier gemeinsam mit der notwendigen laufenden Fortbildung deutliche Verbesserungen für die niedergelassenen Kollegen.
Wird die Behandlung von Typ-2-Diabetes-Patienten im niedergelassenen Bereich durchgeführt, sollten – wie an der Spezialambulanz – Therapieziele festgelegt und erreicht werden. Im Sinne der umfassenden Betreuung dieser Hochrisikopatienten ist auch die Einhaltung von Blutdruck- und Lipidzielen wesentlich. Die Einleitung eine Injektionstherapie ist heute meist den Diabetesambulanzen vorbehalten. In Anbetracht sehr einfach handzuhabender Initialregime wie der GLP-1-Rezeptoragonisten-Therapie oder eine basalinsulinunterstützten oralen Therapie muss das aber keineswegs so sein. Die frühzeitige Implementierung solcher Therapieintensivierungen im niedergelassenen Bereich unverzüglich bei Nichterreichung der glykämischen Ziele in einem akzeptablen Zeitraum (3 Monate) kann eine längerfristige ungenügende Stoffwechselkontrolle und damit diabetische Spätschäden verhindern. Dementsprechend stehen niedergelassenen Kollegen Schulungsangebote zur Verfügung, um das „Treat to target“-Konzept zielführend bei den eigenen Patienten anwenden zu können.

Spätkomplikationen vermeiden

Im Sinne einer optimierten Zusammenarbeit mit dem niedergelassenen Bereich können Patienten für die jährliche Kontrolle auf Spätschäden an eine Spezialambulanz überwiesen werden. Hier werden nicht nur die erforderlichen Untersuchungen inklusive Fußcheck durchgeführt, auch die antidiabetische Therapie wird reevaluiert und gegebenenfalls für die weitere Betreuung im niedergelassenen Bereich angepasst. Mögliche Grenzbereiche in der Erstattung aufwändigerer Therapieformen können von einer Spezialambulanz leichter begründet werden.
Bei nichtgegebenem Therapieerfolg sollte der Patient jedenfalls an ein spezialisiertes Zentrum überwiesen werden. Insbesondere betrifft dies Patienten mit Gewichtsverlust und steigendem HbA_1c-Wert. Dahinter kann ein Insulinmangel, z. B. im Sinne eines LADA, oder ein Malignom stecken. Typ-1-Diabetiker, aber auch schlanke Patienten, deren Diabetestyp unklar ist, sollten immer an einen Spezialisten überwiesen werden. Auch Patientinnen mit Gestationsdiabetes sollten zur korrekten Schulung und gegebenenfalls rechtzeitigen Einleitung einer Insulintherapie an einen Spezialisten überwiesen werden.

Innovative Therapien durch Einschluss in Studien: Nicht zu vergessen ist die Tatsache, dass einige spezialisierte Abteilungen mit Studienzentren assoziiert sind. In diesem Bereich arbeitet die 3. Medizinische Abteilung am Krankenhaus Hietzing teilweise in Personalunion eng mit dem Karl Landsteiner Institut für Stoffwechselerkrankungen und Nephrologie zusammen. Durch den Einschluss in Studien stehen Patienten frühzeitig innovative Therapien zur Verfügung. Auch die behandelnden Ärzte sammeln durch die Studienmitarbeit schon lange vor der Zulassung wichtige Erfahrungen mit neuen Medikamenten.

Resümee

Die Ziele in der Betreuung von Diabetespatienten im niedergelassenen Bereich und in Spezialambulanzen sind dieselben: Wir wünschen uns eigenverantwortliche, gut eingestellte und motivierte Patienten, bei denen wir durch konsequente Kontrolle von Blutzucker, Lipiden und Blutdruck Spätschäden verhindern können. Die leitliniengerechte Betreuung von Patienten mit Typ-2-Diabetes kann und muss über weite Strecken im niedergelassenen Bereich erfolgen; komplementiert von einer interdisziplinären Betreuung an spezialisierten Zentren. Da es sich um eine chronische Erkrankung handelt, stehen das Durchhaltevermögen und die interdisziplinäre Zusammenarbeit im Vordergrund.