PFO- und ASD-Verschluss

Vorhofseptumdefekt

Ein Vorhofseptumdefekt (oder Atriumseptumdefekt, ASD) ist mit etwa 25 % das häufigste aller angeborenen Vitien im Erwachsenenalter. Unterschieden werden ein Ostium-secundum-Defekt (ASD II) – mit 70–80 % die häufigste Form –, der Ostium-primum-Defekt (ASD I), der Sinus-venosus-Defekt und noch seltener der Sinus-coronarius-Defekt.¹
Beim symptomatischen, aber auch beim asymptomatischen Patienten mit Zeichen von Rechtsherzbelastung bzw. signifikantem Links-rechts-Shunt besteht die Indikation zur Durchführung eines ASD-Verschlusses.2 Ein ASD-Verschluss führt nicht nur im Kindes- und Jugendalter, sondern auch im Erwachsenenalter (> 40 Jahre) zu einer deutlichen Verbesserung der klinischen Symptomatik und Abnahme der Rechtsherzbelastungszeichen.³ Besteht bereits eine pulmonale Hypertension, ist ein ASD-Verschluss in Abhängigkeit der pulmonalen Gefäßwiderstände in ausgewählten Fällen möglich, besteht jedoch eine Shunt­umkehr, ist ein ASD-Verschluss kontraindiziert.²
Neben dem operativen ASD-Verschluss (der bei Ostium-primum-, Sinus-venosus- und Sinus-coronarius-Defekten die Therapiestrategie der Wahl darstellt) besteht beim ASD II bei Vorhandensein entsprechender anatomischer Voraussetzungen (Defektgröße, ausreichender Randsaum) die Möglichkeit eines interventionellen Verschlusses mit einer – bei entsprechender Patientenselektion – hohen Erfolgsquote und niedriger Komplikationsrate (Abb. 1).⁴ Vergleichsstudien zeigen sehr gute Ergebnisse des interventionellen Verschlusses verglichen mit operativem Verschluss hinsichtlich des Residualshunts bei deutlich weniger Komplikationen.⁵ Vor allem beim Patienten > 40 Jahre ist mit einer höheren Rate an Vorhofflimmern nach ASD-Verschluss, unabhängig davon, ob interventionell oder chirurgisch durchgeführt, zu rechnen.^{6, 7}

Persistierendes Foramen ovale

Im Gegensatz zum ASD besteht beim persistierenden Foramen ovale (PFO) kein Septumdefekt im eigentlichen Sinne. Die Prävalenz beim Schlaganfallpatienten < 55 Jahren beträgt bis zu 40 % bzw. 54 %, wenn keine andere Schlaganfallursache oder Risikofaktoren für zerebrovaskuläre Ereignisse bestehen.⁸ Zumeist sind Patienten mit PFO asymptomatisch, die bedeutendste klinische Manifestation stellt jedoch das Auftreten einer paradoxen Embolie, bedingt durch einen vorübergehenden Rechts-links-Shunt (Abb. 2), dar.

Der kausale Zusammenhang zwischen PFO und ischämischem Insult ist nicht immer klar. Um festzustellen, wann die Wahrscheinlichkeit für einen durch PFO bedingten Schlaganfall hoch ist, kann u. a. der RoPE-Score herangezogen werden (Tab.).⁹ Bei einem Score < 7 muss eine sorgfältige Risiko-Nutzen-Abwägung hinsichtlich eines PFO-Verschlusses durchgeführt werden. Bei allen Patienten mit „embolic stroke of unknown source“ (ESUS) müssen andere Ursachen, insbesondere auch Vorhofflimmern, ausgeschlossen werden, bevor ein PFO-assoziierter Schlaganfall angenommen werden kann. Das heißt, eine sorgfältige neurologische Untersuchung inklusive zerebraler Bildgebung ist unabdingbar.

Für den interventionellen PFO-Verschluss gibt es erst seit den Ergebnissen randomisierter Studien aus dem Jahre 2017 zunehmende Evidenz:
In der CLOSE-Studie¹⁰ wurden 663 Patienten mit rezentem ischämischem Insult und entweder großem Shunt (mehr als 30 Mikrobubbles in der Echokontraststudie) oder PFO in Kombination mit einem Vorhofseptumaneurysma (ASA) zwischen dem 16. und dem 60. Lebensjahr zu perkutanem PFO-Verschluss (wobei 11 verschiedene Devices zum Einsatz kamen) plus Plättchenhemmer vs. Plättchenhemmer allein vs. oraler Antikoagulation randomisiert. Der primäre Endpunkt (das Auftreten eines Schlaganfalls) nach einem mittleren Follow-up von 5,3 Jahren war in der Verschlussgruppe, verglichen mit alleiniger Plättchenhemmertherapie, signifikant reduziert. Beim Vergleich zwischen oraler Antikoagulation und Plättchenhemmer zeigte sich die Schlaganfallhäufigkeit zwar in der Antikoagulationsgruppe numerisch niedriger, statistische Signifikanz wurde jedoch nicht erreicht. Die Rate an Vorhofflimmern war in der Verschlussgruppe signifikant höher, verglichen mit der Plättchenhemmergruppe.
Im Langzeit-Follow-up der RESPECT-Studie¹¹ wurden 980 Patienten (18–60 Jahre) mit kryptogenem Schlaganfall zu perkutanem Verschluss mittels Amplatzer^® PFO Occluder oder medikamentöser Therapie, bestehend aus Aspirin, Clopidogrel, Warfarin oder Dipyridamol, randomisiert. Die Drop-out-Rate betrug 20,8 % in der PFO-Verschlussgruppe vs. 33,3 % in der medikamentösen Therapiegruppe. Nach einem mittleren Follow-up von 5,9 Jahren war der primäre Endpunkt aus nichttödlichem Schlaganfall, tödlichem Schlaganfall oder Tod innerhalb von 45 Tagen in der Interventionsgruppe verglichen mit medikamentöser Therapie signifikant reduziert, vor allem, wenn ein substanzieller Shunt (> 20 Mikrobubbles in der Echokontraststudie) oder ein ASA bestand.
In der Gore-REDUCE-Studie¹¹ wurden 664 Patienten mit kryptogenem Schlaganfall zu perkutanem PFO-Verschluss mittels Gore^® Helex^® (bzw. ab dem Jahr 2012 Gore^® Cardio­form Septal Occluder) plus Plättchenhemmertherapie versus Plättchenhemmertherapie allein randomisiert. 81 % aller Patienten zeigten in der transösophagealen Echokardiografie einen moderaten bzw. großen Rechts-links-Shunt (> 6 bzw. > 25 Mikrobubbles) in Ruhe oder nach Valsalva-Manöver. Nach einem mittleren Follow-up von 3,2 Jahren war die Rate an Schlaganfallrezidiven in der PFO-Verschlussgruppe signifikant reduziert, nichtsignifikant unterschiedlich war die Rate an stummen – lediglich in der Bildgebung detektierten – Hirninfarkten. Die Rate an postinterventionellem Vorhofflimmern war jedoch in der Interventionsgruppe signifikant höher.

Aktuelle Empfehlungen: Diese rezenten Daten haben dazu geführt, dass geänderte, aktualisierte Empfehlungen der Österreichischen Schlaganfallgesellschaft verfügbar sind.¹³

• Beim zerebrovaskulär asymptomatischen Patienten ist ein prophylaktischer PFO-Verschluss nicht indiziert.
• Nach erstem ischämischem zerebrovaskulärem Ereignis und PFO ist eine lebenslange Plättchenhemmertherapie indiziert, sofern keine Indikation für eine orale Antikoagulation besteht.
• Bei ausgewählten Patienten ≤ 60 Jahren mit ischämischem Schlaganfall und großem PFO bzw. ASA reduziert der perkutane Schirmchenverschluss die Rate an Rezidivschlaganfällen, geht jedoch mit einem höheren Risiko an Vorhofflimmern einher.

Besonders zu betonen ist die Notwendigkeit der Patientenselektion und allen voran auch der Ausschluss anderer Schlaganfallursachen inklusive lakunärer Infarkte.

Resümee

Für den Verschluss eines Vorhofseptumdefektes bestehen laut den Guidelines der ESC aus dem Jahre 2010 klare Empfehlungen bei Patienten mit Zeichen einer Rechtsherzbelastung und wirksamem Shunt und fehlender signifikanter pulmonaler Hypertension, unabhängig vom Vorhandensein von Symptomen.
Bei Patienten ≤ 60 Jahren mit ischämischem zerebrovaskulärem Ereignis (nichtlakunärem Infarkt) und PFO mit großem Shunt bzw. gleichzeitigem ASA gibt es zunehmende Evidenz für den perkutanen PFO-Verschluss zur Verhinderung eines Schlaganfallrezidivs.