Postoperativer Schmerz – Vorteile effektiver Schmerztherapie

In Österreich werden jährlich rund eine Million Operationen durchgeführt, davon fallen 700.000 unter die Kategorie „große“ Eingriffe wie etwa Kolektomie, Knietotalendoprothesen, Hüftendoprothesen, Hysterektomie oder Laryngektomie.
In einer repräsentativen Umfrage an 1.000 Österreichern gaben 2004 lediglich 33 % der Patienten an, die postoperative Phase schmerzfrei erlebt zu haben. 22 % der operierten Patienten gaben unmittelbar postoperativ starke, 22 % mittelstarke und 23 % schwache Schmerzen an. Diese Angaben entsprechen denen von Apfelbaum et al. erhobenen Daten aus den USA; darin gaben 80 % aller Patienten leichte bis starke Schmerzen unmittelbar postoperativ an.

Raschere Genesung, weniger Schmerzchronifizierung

Schmerz ist jedoch keine notwendige Begleiterscheinung von medizinischen Maßnahmen; die medizinischen Möglichkeiten einer adäquaten Schmerztherapie sind prinzipiell vorhanden. Eine adäquate Schmerztherapie ist eine wesentliche Voraussetzung für eine rasche Genesung und kann das postoperative Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko reduzieren1– 4. Ein weiterer Aspekt ist die Vermeidung von Spätschäden. So sind mittelstarke bis starke Schmerzen Risikofaktoren für die Entwicklung chronischer postoperativer Schmerzen5. Eine adäquate perioperative Schmerztherapie kann die Inzidenz chronischer Schmerzen nach Operationen senken. Dies gilt insbesondere für Phantomschmerzen nach Amputationen, aber auch für chronische Schmerzen nach größeren Eingriffen wie Thorakotomien und Mamma-Operationen. Eine höhere Behandlungsqualität ist außerdem mit Kostenersparnis und einer kürzeren Behandlungsdauer assoziiert. Seit Einführung der Fast-Track-Chirurgie ist dies eine der wesentlichen anerkannten Behandlungssäulen für große Eingriffe in der Chirurgie.

Methodische Fortschritte

In den letzten Jahren sind methodische Fortschritte im Bereich der perioperativen Schmerztherapie festzustellen. Der Einsatz neuer Medikamente wie oraler Opioide hat das uns zur Verfügung stehende medikamentöse Armamentarium von nichtsteroidalen Antirheumatika und intravenös verfügbaren Opioiden erweitert. Altbekannte Analgetika wie Ketamin und Metamizol erleben eine Renaissance. Kombinierte Anästhesieverfahren aus Regional- und Allgemeinanästhesie haben sich vor allem bei thorakoabdominellen Eingriffen als optimale Form perioperativer Analgesie etabliert. Die Epiduralanästhesie hat dem Konzept des Fast-Tracking zum entscheidenden Erfolg verholfen und damit größere Verbreitung gefunden. Auch periphere Nervenblockaden haben in den letzten Jahren, insbesondere durch das ultraschallgezielte Aufsuchen peripherer Nerven, einen Aufschwung erfahren.

Zusammenarbeit: Anästhesie – operative Fächer – Pflege

Die unmittelbar postoperative Analgesie fällt in den Zuständigkeitsbereich der Anästhesie. Bereits intraoperativ beginnt diese Schmerztherapie und wird im Aufwachraum fortgesetzt. Hier werden bereits die schmerztherapeutischen Konzepte für die Patienten definiert und – in modernen Organisationsstrukturen – auch für die chirurgische Station festgelegt. Eine gemeinsame Absprache über dieses Vorgehen zwischen Anästhesie und operativen Fächern gilt heute als wichtiger Schritt, die oben genannten Defizite der postoperativen Schmerztherapie zu verbessern. Im Wilhelminenspital hat die schriftlich festgelegte fachbezogene Schmerztherapie – von der Anästhesie bis zum Ende des ersten postoperativen Tages – zu einer erheblichen Verbesserung der Behandlung geführt. Zusammenarbeit der operativen Fächer und von Ärzten und Pflege sind ebenso wichtig wie regelmäßige Schulungen aller Berufsgruppen.

Basis: Nichtopioidanalgetika

Die Basis jeder perioperativen Schmerztherapie, auch von regionalanästhesiologischen Maßnahmen, stellt der Einsatz von Nichtopioidanalgetika (NOA) dar. Diese werden antizipierend eingesetzt, das heißt, eine regelmäßige Gabe nach einem fixen Schema kommt konsequent zur Anwendung. Einerseits soll ein opioideinsparender Effekt erzielt werden, andererseits richtet sich der Einsatz gegen Schmerzen des Bewegungsapparates, bedingt durch die oft eingeschränkte Beweglichkeit in der postoperativen Phase.
Zu dieser Gruppe der Analgetika zählen Paracetamol, Metamizol und Cyclooxygenasehemmer (NSAR und COX-2-Hemmer). Sinnvoll sind die Kombinationen von Cyclooxygenasehemmern mit Paracetamol oder Meta – mizol. Kombinationen mehrere Cyclooxygenasehemmern sollten wegen der Verstärkung von Nebenwirkungen vermieden werden (Monotherapie).

Folgende Risiken (> Tab.) müssen unbedingt beachtet werden:
• Erhöhtes Blutungsrisiko (Ausnahme. Paracetamol und COX-2-Hemmer, gering bei Metamizol).
• Renales Risiko: betrifft v. a. Cyclooxygenasehemmer bei hypovolämen Patienten sowie bei älteren Patienten, v. a. vorbestehender Niereninsuffizienz und unter Therapie mit ACE- und AT1-Hemmern, _-Blockern und Diuretika (cave: somit auch bei Patienten mit Herzinsuffizienz) • Kardiovaskuläres Risiko bei bestehender Vorerkrankung: v. a. beim Einsatz von Cyclooxygenasehemmern
• Gastrointestinales Risiko: Betrifft speziell den Einsatz von NSAR, eine perioperative Prophylaxe mit Protonenpumpenhemmern wird bei Risikopatienten für GI-Komplikationen empfohlen.

Opioide: organisatorische Maßnahmen erforderlich

Opioide sind zur systemischen Behandlung mittelstarker bis starker postoperativer Schmerzen unverzichtbar. Es müssen jedoch organisatorische Maßnahmen vorliegen, um eine sichere Anwendung zu gewährleisten. Neben unerwünschten Wirkungen, wie Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit und – bei alten Patienten – kognitiver Beeinträchtigung, kann ein unsachgemäßer Einsatz auch zu einer potenziell lebensbedrohlichen Atemdepression führen. Eine Atemfrequenz unter 10/Minute ist bei Patienten, die mit Opioiden behandelt wurden, immer ein zu überwachendes Alarmzeichen. Daher sind Ausbildung und genaue Leitlinien die Grundlage für den sicheren Umgang mit Opioiden.

Bevorzugt parenteral: Die subkutane oder intramuskuläre Gabe ist wegen der nicht vorhersehbaren Resorption und unkalkulierbarer später Atemdepression abzulehnen. Tramadol, ein Vertreter der schwachen Opioide, kann als Kurzinfusion oder als 24- Stunden-Infusion verabreicht werden. Be – währt hat sich eine Prophylaxe gegen Übelkeit mit Dehydrobenzperidol, Metoclopramid oder Antihistaminika.
Neben den bewährten starken Opioiden Piritramid und Morphin stehen nun auch Hydromorphon und Oxycodon parenteral zur Verfügung. Alle diese Substanzen sollten wegen der geringen therapeutischen Breite entweder in kleinen Dosen intravenös gegen den Schmerz titriert oder mittels Schmerzpumpe als patientenkontrollierte Analgesie (PCA) appliziert werden.
Tägliche Kontrollen von Schmerzscores, Verbrauch und Nebenwirkungen, im Speziellen Sedierungsgrad, sind erforderlich.

Regionalanästhesiologische Schmerztherapie

Die Sicherheit und Wirksamkeit der Regionalanästhesie profitierte in den letzten Jahren sowohl von neuen Lokalanästhetika (Ropivacain, Levobupivacain) als auch durch die Entwicklung der ultraschallgezielten peripheren Nervenblockade. Die neuroaxiale Regionalanästhesie, wie Epidural- und Spinalkatheter, ermöglicht die „Fast-Track-Chirurgie“ mit Verkürzung der postoperativen Rekonvaleszenzphase. Auch operative Eingriffe bei alten und multimorbiden Patienten können mit diesen Techniken intra- und postoperativ sicher durchgeführt werden. Eine weitere und vergleichsweise risikoarme, aber dennoch wirksame Form der regionalanästhesiologischen Schmerztherapie stellen die intraoperative und die kontinuierliche postoperative Wundinfiltration dar.

1 Ballantyne et al., 1998
2 Rodgers et al., 2000
3 Beattie et al., 2001
4 Kehlet und Wilmore, 2002
5 Nikolajsen et al., 2006