PRO: Option nach Versagen der Standardtherapie

Unter hepatorenalem Syndrom (HRS) verstehen wir heute eine renale Funktionseinschränkung, deren Auslöser in einer Lebererkrankung mit meist fortgeschrittener Leberinsuffizienz zu suchen ist. Eine echte Leberersatztherapie hätte als ursächlicher Therapieansatz dabei einen natürlichen Stellenwert. Leider ist die Lebertransplantation derzeit die einzige Therapieform, die diesen Namen verdient (und bei HRS auch erfolgreich ist!), und das wird wohl bis auf Weiteres so bleiben.

Verbesserte Toxinelimination

Heute gebräuchliche Systeme wie MARS™ oder Prometheus™ ermöglichen zwar eine relevante Elimination nicht nur wasserlöslicher (z. B. Ammoniak), sondern auch albumingebundener im Leberversagen anfallender Toxine (Gallensäuren, NO, Zytokine etc.), was mit herkömmlichen Dialyseverfahren nicht gelingt. Durch die Beschränkung auf Toxinentfernung können diese Systeme die komplexen Aufgaben einer funktionierenden Leber jedoch nicht ersetzen und stellen daher bestenfalls eine partielle „Leberunterstützungstherapie“ dar. Die Rationale für deren Einsatz bei HRS liegt neben der möglichen Attenuierung direkt nephrotoxischer Effekte (z. B. durch die Entfernung von Gallensäuren) vor allem in der Verbesserung der dem HRS zugrunde liegenden gestörten Hämodynamik durch Entfernung vasodilatatorischer Lebertoxine (v. a. NO). Dieser positive Effekt konnte (zumindest für MARS™) in mehreren klinischen Studien nachgewiesen werden (Laleman, Crit Care 2006). Wie jede extrakorporale Therapie (z. B. Hämodialyse) sind diese Verfahren speziell bei gerinnungsveränderten leberinsuffizienten Patienten aber auch mit Risiken verbunden, die etwaigen positiven Effekten einer Toxinentfernung entgegenstehen können.

Indikation sorgfältig stellen!

Angesichts effektiver nichtinvasiver Therapieoptionen (Vasopressoren, Albumin etc.) kommen Leberunterstützungsverfahren daher nur im Falle einer Therapieresistenz nach Standardbehandlung in Betracht. In einer frühen randomisierten Studie an Patienten mit schwerem, dialysepflichtigem HRS (Mitzner, Liv Tranplant 2000) wurde trotz kleiner Fallzahl (n = 13) ein signifikanter Überlebensvorteil über 30 Tage für MARS™ gegenüber konventioneller Nierenersatztherapie dokumentiert. Dieses ermutigende Ergebnis wurde bisher leider in keiner geeigneten Studie zweifelsfrei bestätigt. Kürzlich wurden die Ergebnisse der „großen“ (145 Pat.) randomisierten Studie mit Prometheus™ publiziert (Kribben, Gastroenterology 2012): In dieser vergleichsweise „gesünderen“ Population war insgesamt kein Überlebensvorteil nachzuweisen. In den schwerer kranken Subgruppen mit HRS 1 (bzw. MELD > 30) zeigte sich aber doch ein positiver Behandlungseffekt (Abb., Rifai, EASL 2010). Eine separate Auswertung bereits zu Beginn dialysepflichtiger Patienten konnte aufgrund niedriger Fallzahlen leider nicht durchgeführt werden (Kozik-Jaromin, persönliche Auskunft).

Resümee

Derzeitig verfügbare extrakorporale Leberunterstützungsverfahren wie MARS™ oder Prometheus™ sind – obwohl keine Standardtherapien mit sicher nachgewiesenem Nutzen – bei ausgewählten Fällen eines therapieresistenten HRS nach wie vor eine Option. Insbesondere würde ich ihren Einsatz befürworten, wenn aufgrund der klinischen Gesamtsituation und Perspektive (Lebertransplantation als Option!) eine Nierenersatztherapie notwendig und sinnvoll erscheint. In dieser Situation sollte der anzunehmende Nutzen einer extrakorporalen Leberentgiftung ohne Inkaufnahme wesentlicher zusätzlicher Risiken zur Geltung kommen, was durch die bestehende Studienlage durchaus unterstützt wird.