Qualitätsmanagement in der Rheumatologie – "Plan – Do – Check – Act"

Die in der Behandlung rheumatischer Erkrankungen erzielten Erfolge bewirken auch eine gesteigerte Nachfrage nach diesen Gesundheitsleistungen. Die zunehmende wirtschaftliche Bedeutung der demografischen Entwicklungen oder die Kostenproblematik sind nur einige der Themen, welche auch kritische Stimmen nach der Qualität angebotener Leistungen laut werden lassen. Die einzelnen rheumatologisch tätigen Fachabteilungen in Österreich, aber auch jeder im niedergelassenen Bereich tätige Rheumatologe ist gefordert, strategische Entscheidungen zu treffen.
Wie kann man den gegenwärtigen und zukünftigen Ansprüchen gerecht werden? Hier sind die Bereiche Struktur, also Verfügbarkeit und Organisation medizinischer Einrichtungen, Verfügbarkeit von fachspezifisch ausgebildetem Personal, entsprechenden Räumlichkeiten u.a. zu berücksichtigen. Weiter sind Prozesse für Bereiche des täglichen Handelns zu definieren und schließlich die Überprüfung der Zielerreichung. Dabei müssen allerdings die verfügbaren Ressourcen und deren optimale Verteilung stets beachtet werden und es kommt der Bereitstellung von Ressourcen und Personal, der Infrastruktur und Arbeitsumgebung eine besondere Bedeutung zu.

Ziele der rheumatologischen Behandlung

Ziele der rheumatologischen Behandlung sind die Verbesserung der Lebensqualität, Erhaltung der Arbeitsfähigkeit und Teilhabe am sozialen sowie privaten Leben. Ein auf diese Bedürfnisse der Patienten ausgerichtetes Qualitätsmanagement (QM) erfordert organisierte Maßnahmen, die der Verbesserung von Produkten, Prozessen oder Leistungen jeglicher Art dienen. Qualität gilt in der Medizin als Garant für hochwertige Leistungen, für valide Ergebnisse, Zufriedenheit bei und mit der Arbeit und führt zu Erfolg. Aber gute Qualität zu erbringen ist längst nicht mehr ausreichend – immer mehr muss man Leistungsergebnisse gegenüber Patienten, Krankenkassen, Gesetzgebern oder Bundesländern auch transparent darlegen.
Gesundheitspolitische Reformen führten in Gesundheitseinrichtungen vermehrt zur verpflichtenden Einführung von internem Qualitätsmanagement, wobei nur teilweise genaue Vorgaben existieren und verschiedene Qualitätsansätze und -modelle zum Einsatz kommen.

Kontinuierlicher Verbesserungsprozess

Die Abb. zeigt als Beispiel den PDCA-Zyklus (“Plan – Do – Check – Act”) nach W. E. Deming, welcher einen “kontinuierlichen Verbesserungsprozess” (KVP) mit 4 Phasen beschreibt. Dieses Modell eignet sich gut, qualitätsgesicherte Leistungen in der Rheumatologie objektiv darstellbar zu machen, aber es kann auch unterstützen, nicht zielführende Maßnahmen früh zu erkennen und deren Durchführung zu bremsen.
In der Rheumatologie steht vor der Diagnosefindung eine detaillierte Anamnese und klinische Untersuchung, bis schließlich ergänzende Befunde zur Diagnosesicherung gewonnen werden. Regelmäßiges Monitoring, die Dokumentation des Verlaufs und Messung der Krankheitsaktivität sind Mindestanforderungen für jeden Rheumatologen.
Dem PDCA-Modell folgend können für jeden Aspekt detaillierte Inhalte und Schritte festgehalten werden. Zum Beispiel die Anamnese – wie soll diese aufgebaut sein? Nach Überprüfung des Ist-Soll-Standards ist folgende Auflistung als Basisstandard empfohlen:

• allgemeine Anamnese (Hypertonie, Diabetes, Blutfette, Operationen u. a.) unter Verwendung eines Fragebogens
• Rheuma-Anamnese: Schmerzen, Schwellungen, Exantheme, Fieber, Nachtschweiß, Fatigue/Müdigkeit, Raynaud-Symptomatik, Thrombosen, Augenentzündungen, gas trointestinale Symptome u.a.
• Familienanamnese
• Therapieanamnese: Art, Dauer, Wirkung und Nebenwirkung von Medikamenten (Analgetika, NSAR, DMARD, Glukokortikoide, Biologika), physikalische Therapien, Orthesen, Ernährung u.a.
• Osteoporose-Risikobeurteilung: Frakturanamnese, Ernährung, Sport, Sonnenexposition, Komedikationen u.a.

Die einzelnen Prozesse der Behandlung und Therapie werden im Bereich des “Do” durch gezielte Indikatoren und Messinstrumente (Outcome-Parameter) unterstützt. Die “Check”- und die “Act”-Phase erlauben dann immer wieder eine Anpassung an die jeweiligen Bedingungen.
Bei der “Therapieüberwachung” wird für die rheumatoide Arthritis (RA) als Behandlungsziel die Remission oder zumindest niedrige Krankheitsaktivität empfohlen. Verschiedene Composite-Indices (z.B. SDAI, CDAI, DAS28 u.a.) können zur Ergebnisbeurteilung herangezogen werden. Wenn beim “Check” kein ausreichender Therapieerfolg nachweisbar ist, wird heute entsprechend dem “Treat to Target”-Algorithmus eine Therapieoptimierung (“Act”) empfohlen.
Bei rheumatologischen Erkrankungen ist die Dokumentation von Schmerzen wesentlich; Beispiele für Schmerzmessinstrumente sind in der Tab. 1 angeführt. Im Bereich des QM der Prozesse kommt dem Rheumapatienten neben dem betreuenden Rheumatologen eine aktive Rolle zu. Grundvoraussetzungen einer positiven gemeinsamen Motivation sind ausreichend Zeit für individuelle Gespräche und strukturierte Patientenschulungen.

Globale Vernetzungen

Bei der Bearbeitung der klinischen Abläufe ist auch die Zusammenarbeit mit anderen Disziplinen, das Nahtstellenmanagement, besonders zu beleuchten. Wie läuft die Kommunikation mit Hausärzten oder anderen Spezialabteilungen? Globale Vernetzungen sind zu unterstützen. Die Kooperation mit rheumatologisch und osteologisch qualifizierten radiodiagnostischen Zentren (Geräteausrüstung, Aufnahmetechnik, Interpretation) oder Labors, welche neben Routineparametern auch notwendige rheumaserologische Untersuchungen durchführen (Basis der Rheumadiagnostik, erweiterte Immunologie, Bakteriologie, Abstrich-Diagnostik, Patho-Histologie und osteologische Diagnostik) sind empfohlen.

ÖGR-Leitlinien zur Qualitätssicherung

Um allen, die in Österreich Rheumapatienten betreuen, ein hilfreiches Instrument zur Erfüllung von Qualitätsansprüchen in der Rheumatologie zu Verfügung zu stellen, wurden im Februar 2012 seitens der Österreichischen Gesellschaft für Rheumatologie und Rehabilitation (ÖGR) Leitlinien zur Qualitätssicherung in der Rheumatologie approbiert. Diese beinhalten Definitionen der Erfordernisse an die Qualität in der Rheumatologie. Sie basieren auf nationalen und internationalen Empfehlungen (ÖGR, EULAR, ACR, UEMS und andere) unter Berücksichtigung geltender gesetzlicher Vorgaben, Evidence-based Medicine (EBM) und Expertenmeinungen (Tab. 2).

FACT-BOX

Qualitätsmanagement (QM)

• unterstützt den Weg zu optimalem Therapieerfolg und damit zufriedenen Patienten

• erfordert Maßnahmen der steten Kontrolle und Verbesserung

• liefert eine entsprechende Infrastruktur und ein passendes Arbeitsumfeld

^{Siehe auch Offermanns G., WMW Skriptum, 13/2009, Springer Verlag
Literatur bei der Verfasserin}