Salz – ein unterschätzter Risikofaktor

Salzzufuhr

Aus physiologischer Sicht ist eine Mindestzufuhr (je nach Autor und Fachgesellschaft) von täglich rund 500 mg bis 1.500 mg Natrium (Natrium in g × Faktor 2,54 = Salz [NaCl] in g; z. B.: 3 g Natrium × 2,54 = 7,62 g Salz) zur Konstanthaltung des Flüssigkeitshaushaltes und des Verhältnisses der intra- und extrazellulären Volumina eines Erwachsenen notwendig. Dabei wird 90 % des Natriums in Form von Salz aufgenommen.

Die aktuellen Empfehlungen zu den Obergrenzen der täglichen Salz- bzw. Natriumzufuhr sind uneinheitlich. Die WHO empfiehlt eine maximale Salzzufuhr unter 5 g/Tag (= ca. 1 Teelöffel Salz) und diverse nationale und internationale Gesellschaften z. T. unter 6 g/Tag. Zur Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen setzte die amerikanische Herzgesellschaft für bestimmte Risikogruppen (arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, chronische Niereninsuffizienz) die ideale Obergrenze der Natriumzufuhr zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos auf unter 1.500 mg/Tag (< 3,81 g Kochsalz/Tag). Der Genuss von 10 dag Salami (= ca. 4,5 g Kochsalz) würde daher bei Risikogruppen schon die maximal empfohlene Tagesmenge überschreiten. Der durchschnittliche Kochsalzkonsum in Österreich betrug 2013 bei Frauen 7,6 g/Tag und bei Männern 8,7 g/Tag.

„Es ist weniger das Zusalzen als …“: Analysen weisen darauf hin, dass der Kochsalzkonsum vor allem seit den 1970er Jahren mit der zunehmenden Verbreitung der westlichen Ernährung kontinuierlich zugenommen hat. Das individuelle Zusalzen von Gerichten hat als Salzquelle jedoch nur einen relativ geringen Beitrag. Salz wird in der westlichen Welt zu 75–90 % über verarbeitete Lebensmittel (in Form von Kochsalz und diversen Zutaten, u. a. als Gebäck, Fleisch, Wurst und Käse), Fertiggerichten und Restaurantmahlzeiten aufgenommen. Dies wird von Lebensmittelproduzenten u. a. mit dem sog. „bliss point“ des Konsumenten begründet: jene Menge des beigemengten Salzes, die den Geschmack des Konsumenten optimal trifft.
Die Empfehlung zur Vermeidung von Fertigprodukten und die Reduktion des Konsums verarbeiteter Lebensmittel ist daher im Sinne einer Salzrestriktion wohl zielführender als die Reduktion des Zusalzens von zu Hause zubereiteten Speisen. Eine schrittweise Reduktion und Ersatz von Salz und salzhaltigen Zutaten in Lebensmitteln durch z. B. nichtmineralische Verbindungen im Rahmen der Lebensmittelherstellung sollte u. a. angestrebt werden.

Salz, RAAS und kardiovaskuläres Risiko

Die „Global Burden of Disease“-Studie berechnete, dass 2017 weltweit rund 3 Millionen Todesfälle und 70 Millionen DALYs („disability-adjusted life years“) auf eine inadäquat hohe Natriumzufuhr zurückzuführen waren. Eine erhöhte Natrium- bzw. Salzzufuhr ist sowohl mit der Entstehung und Progression der arteriellen Hypertonie als auch blutdruckunabhängig – mit der Pathogenese der linksventrikulären Hypertrophie, Insulinresistenz und Nierenfunktionseinschränkung verbunden. Individuell zeigt sich jedoch eine ausgeprägte Variabilität des Blutdruckansprechens in Abhängigkeit von Salzkonsum. Ein salzsensitiver Blutdruck findet sich bei rund 30–50 % der Hypertoniker (und bei 25 % der Normotoniker) und gehäuft mit Alter, bei Diabetes mellitus und/oder bei chronischer Niereninsuffizienz. Im Gegensatz dazu zeigen sog. salzresistente Bluthochdruckpatienten keine oder nur minimale Blutdruckänderungen in Abhängigkeit der Salzzufuhr. Trotz zunehmender Erkenntnisse über die zugrunde liegenden Mechanismen (renal und extrarenal) einer salzsensitiven Hypertonie existieren derzeit keine verlässlichen, routinetauglichen Methoden und Schwellenwerte zur eindeutigen und schnellen Diagnostik dieser Hypertonievariante. Der Nachweis einer Blutdrucksenkung nach Reduktion der Salzzufuhr ist jedoch wegweisend.

Das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) ist für die Regulation des Natrium- und Wasserhaushaltes und des arteriellen Blutdrucks wesentlich. Salzzufuhr führt zur Hemmung, Salzmangel zu Stimulation des RAAS. Beobachtungsstudien weisen auf einen additiven Effekt organschädigender Effekte bei hohem Salzkonsum und parallel hoher RAAS-Aktivität hin. Korrespondierend damit ist die Blockade des RAAS bei bestimmten Risikogruppen mit einem Überlebensvorteil verbunden, und es ist auch ein Mineralokortikoid-Rezeptor-Blocker das Medikament der Wahl zur Therapie des resistenten arteriellen Hypertonus. Der Appetit auf Salz ist ein seit Millionen von Jahren bestehendes evolutionäres Grundprinzip zur Überlebenssicherung. Bei Afroamerikanern wird entsprechend zahlreicher Studien eine salzsensitive Hypertonie gehäuft detektiert. Ihre Vorfahren wurden im Zuge des Sklavenhandels aus Zentralafrika zwischen 1619 und 1808 von den europäischen Kolonialmächten mit Schiffen nach Nordamerika gebracht. Viele Betroffene fielen dem Süßwassermangel und dem Salzverlust durch Schwitzen während der damaligen Überfahrt zum Opfer. Überleben konnten laut mehrerer Studienautoren nur jene, die durch ein hocheffektives RAAS den Salz- und Wasserverlust minimieren konnten.

Studienlage: Rezente Studien weisen auch auf die Möglichkeit der Induktion von arterieller Hypertonie und kardiovaskulärer Schädigung durch eine Interaktion zwischen einem hohen Fruktosekonsum in Form von Maissirup (High Fructose Corn Syrup [HFCS] als z. B. Süßungsmittel in Softdrinks) und dem RAAS bei vermehrter Salzzufuhr hin. Möglicherweise könnte ein vermehrter Zuckerkonsum direkt einen vermehrten Salzkonsum zur Folge haben. Auch hier gilt wie beim Salzkonsum: Die genetische Konstellation des Menschen ist auf einen Salzmangel und Hungerstoffwechsel, jedoch nicht auf eine vermehrte Zufuhr von Salz und Energieträgern wie Zucker ausgerichtet. Dieses Modell erklärt auch, warum die Adaptierung der RAAS-Aktivität bei Salzüberschuss träger erfolgt als bei Salzrestriktion.
Obwohl große Studien überzeugend ein erhöhtes Mortalitätsrisiko bei gesteigertem Salzkonsum dokumentierten, ist die Datenlage bei niedrigem Salzkonsum unklarer: Einige Analysen wiesen auf eine blutdruckunabhängige Zunahme der kardiovaskulären Mortalität bei deutlich verminderter Salzzufuhr hin und hinterfragten einen Benefit bei übermäßiger Salzrestriktion bei bestimmten Subgruppen. Die oft heterogenen Studienergebnisse sind u. a. auch auf methodische Limitierungen bzgl. einer adäquaten Bestimmung der Salzzufuhr (Goldstandard: mehrmalige [!] 24-Stunden-Harn-Natriumkonzentrationsbestimmung) über einen längeren Zeitraum zurückzuführen. Zudem liefern selbst 24-Stunden-Harn-NatriumKonzentrationsbestimmungen meist nur eine grobe Annäherung zur Einschätzung des Salzkonsums, da eine von der Osmolalität und dem Volumenstatus unabhängige Speicherung von Natrium in der Haut und Muskulatur nachgewiesen wurde. Die Mars-500-Studie (Simulation des Hin- und Rückfluges zum Mars) bei zehn gesunden Männern konnte unter streng kontrollierten Bedingungen eindrucksvoll eine salzzufuhr-, blutdruck- und volumenunabhängige, rhythmische Regulation des Natrium- und Wasserhaushaltes dokumentieren.
Mehrere Studien deuten auf eine J-förmige Assoziation zwischen dem Salzkonsum und der Mortalität (je nach Population) hin. Auch bei Patienten mit Herzinsuffizienz und älteren Patienten muss im Rahmen einer Kochsalzrestriktion an das Risiko der Hypovolämie und Hyponatriämie gedacht werden. Manche Autoren zeigten einen Anstieg der zirkulierenden Renin- und Aldosteronkonzentrationen bei verminderter Salzzufuhr und postulieren dadurch einen geringeren protektiven Effekt der RAAS-Blockade (u. a. Aldosteron-Escape-Phänomen). Die Aktivierung des RAAS im Rahmen einer Herz- und/oder Niereninsuffizienz könnte gemäß einiger Untersuchungen auch eine kompensatorische Antwort im Sinne einer Optimierung der renalen Perfusion und physiologische Hemmung des RAAS als Organprotektion durch eine Erhöhung der Salzzufuhr darstellen. Aktuell fehlt jedoch eine adäquat durchgeführte, randomisiert kontrollierte Studie, die eindeutig eine verminderte Mortalität durch Einschränkung des Salzkonsums nachweist.

Interaktionen zwischen Kochsalz, Immunsystem und Mikrobiom

Mehrheitlich experimentelle Studien weisen auf gesundheitsbeeinträchtigende Folgen durch Interaktionen einer erhöhten Salzzufuhr mit dem Immunsystem, Mikrobiom und den gastrointestinalen Hormonen hin.
Die vermehrte Kochsalzzufuhr ist mit einem Anstieg und Aktivierung von Interleukin-(IL-)17-produzierenden-T-Helferzellen (TH17-Zellen), Makrophagen und dendritischen Zellen z. B. im Zentralnervensystem, lymphatischen System und Darm verbunden. TH17-Zellen spielen eine wichtige Rolle in der Pathophysiologie chronischer Entzündungsprozesse und sind über die Produktion proinflammatorischer Zytokine in Gefäßwänden wesentlich an der Pathogenese der Angiotensin-II-induzierten Bluthochdruckentstehung beteiligt. Eine erhöhte Salzzufuhr aggraviert zudem die Blutdruckerhöhung durch die Induktion von Funktionsstörungen T-regulatorischer Zellen. Die nichtosmotische, glykosaminoglykanvermittelte Speicherung von Natrium in der Haut und Muskulatur ist bei hoher Salzzufuhr ebenfalls mit einer Erhöhung des arteriellen Blutdrucks und kardiovaskulären Schäden (über z. B. makrophageninduzierte VEGF-Synthese sowie T-Zellaktivierung) assoziiert.
Zahlreiche Studien zeigten einen Zusammenhang zwischen einer erhöhten Salzzufuhr und der Entstehung dyspeptischer Beschwerden sowie mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED), Steatosis hepatis, gastrointestinalen Karzinomen und Pankreaserkrankungen. Bei tierexperimentellen Studien und beim Menschen führt eine erhöhte Salzzufuhr über eine Beeinflussung der Mikrobiomzusammensetzung (z. B. Reduktion d. Lactobacillus spp.) zur Stimulation und Proliferation von TH17-Zellen und begünstigt die Entstehung von autoimmunologischen Erkrankungen und arterieller Hypertonie. Dies kann durch die Aufnahme von Milchsäurebakterien gebremst werden. Kochsalz stimuliert auch lokale intestinale inflammatorische Prozesse und die Produktion intestinaler proinflammatorischer Faktoren wie COX-1, IL-1β, TNF-α oder IL-8. Hinweise gibt es zudem auf synergistische, inflammatorische Effekte zwischen Kochsalz und Helicobacter pylori. Eine erhöhte Salzzufuhr führt möglicherweise auch indirekt über die Beeinflussung von gastrointestinalen Hormonen zu Störungen des intestinalen Mikrobioms. Systemische Effekte eines erhöhten Salzkonsums auf gastrointestinale Hormone könnten auch mit der Pathogenese einer salzsensitiven Hypertonie in Zusammenhang stehen. Aktuelle Studien analysieren den mechanistischen Zusammenhang zwischen CED (z. B. M. Crohn) und einem erhöhten Salzkonsum.

Resümee

Bei Zusammenschau der Literatur kann trotz heterogener Studienergebnisse und uneinheitlicher Experten- und Leitlinienempfehlungen von negativen gesundheitlichen Folgen eines übermäßigen Salz- bzw. Natriumkonsums ausgegangen werden. Besonders Patienten mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko sollten in Bezug auf „versteckte Salzquellen“, z. B. in verarbeiteten Lebensmitteln und Fertigprodukten, aufgeklärt werden.