Schmerztherapie in der Schwangerschaft: Nicht-pharmakologische Maßnahmen/durchdachte Medikation

Für die Plazentapassage einer Substanz sind eine hohe Fettlöslichkeit, niedrige Molekularmasse sowie geringe Proteinbindung entscheidend. Dies trifft für die meisten Medikamente zu. Die Plazenta ist lediglich für sehr große Moleküle wie Insulin und Heparin
undurchlässig.² Eine Medikamentenexposition in der Zeitspanne der Organogenese zwischen den Tagen 15 und 60 nach Konzeption ist besonders kritisch. Eine Exposition vor dieser Phase unterliegt meist dem Alles-oder-nichts-Effekt: der Embryo geht ab oder
entwickelt sich völlig unauffällig.

Fachkurzinfo/Rote Liste: Zu den meisten Arzneimitteln liegen die für eine genauere embryotoxische und teratogene Risikobewertung erforderlichen Daten, nämlich kontrollierte epidemiologische Untersuchungen mit ausreichend großen Fallzahlen, nicht vor. Aufgrund der unzureichenden Studienlage werden die meisten analgetisch wirksamen Substanzen in den Fachinformationen als absolut kontraindiziert eingestuft, oder nur bei vitaler Indikation zugelassen. Es wurde mehrfach versucht, auf Grundlage epidemiologischer und tierexperimenteller Daten Arzneimittel in Hinblick auf ihr entwicklungstoxisches Potenzial zu kategorisieren. In der Roten Liste^® erfolgt die Einstufung der Pharmaka in 11 mit “Gr.” (Gravidität) bezeichneten Chiffren. So steht z. B. Gr. 1-3 für Medikamente, bei denen sich nach umfangreicher Anwendung beim Menschen kein Verdacht auf eine embryotoxische bzw. teratogene Wirkung ergeben hat.³

Nicht-pharmakologische Therapie: Aus allen diesen Gründen besteht bei der Durchführung einer medikamentösen analgetischen Therapie in der Schwangerschaft und Stillzeit eine große Unsicherheit. Andererseits stellt auch der unbehandelte Schmerz ein Risiko für den Verlauf einer Schwangerschaft dar. Stress durch maternalen Schmerz bedeutet für den Fetus eine realere Gefährdung als eine durchdachte medikamentöse Therapie. Am Beginn einer Schmerztherapie sollte der Behandler den erwiesenen Nutzen einer medikamentösen Therapie gegen das potenzielle Risiko abwägen. Generell sollte einer nicht-pharmakologischen Therapie der Vorzug gegeben werden. Verfahren wie Akupunktur oder TENS (transkutane elektrische Nervenstimulation) seien an dieser Stelle erwähnt. Ebenso sollen auch physiotherapeutische und physikalische Verfahren (z. B. Kälte) zur Anwendung kommen. Alternativ zu einer systemischen Therapie ist bei entsprechender Indikation auch eine Lokal- oder Regionalanästhesie zu erwägen.

Schmerzmedikamente in der Schwangerschaft

Paracetamol wirkt analgetisch und antipyretisch über einen zentralen Angriffspunkt im Hypothalamus. Es hat keine teratogenen Eigenschaften, die Prostaglandinsynthese und Plättchenfunktion wird nicht beeinträchtigt. Eine Hepatotoxizität ist nur bei extremer Überdosierung gegeben. Paracetamol ist das Analgetikum der 1. Wahl in jeder Phase der Schwangerschaft. Dosierung Paracetamol: 3-4-mal 500-1000 mg/Tag

Nicht-steroidale Antiphlogistika/Antirheumatika (NSAR) sind am weitesten verbreitet. Am besten untersucht sind Ibuprofen und Indometacin. Die antiphlogistische Wirkung beruht auf einer Prostaglandinsynthesehemmung. Es gibt keine Hinweise auf ein Fehlbildungsrisiko beim Menschen, jedoch können diese Substanzen nach der 28. SSW zu einem vorzeitigen Verschluss des Ductus arteriosus des Feten führen. Ebenso kann die Wehentätigkeit gehemmt werden. NSAR dürfen daher nur im ersten und zweiten Trimenon verwendet werden. Eine regelmäßige Einnahme in der Spätschwangerschaft ist kontraindiziert, wenn aber unumgänglich, muss in diesem Fall der fetale Kreislauf regelmäßig sonografisch kontrolliert und ein Oligohydramnion ausgeschlossen werden. Dosierung Ibuprofen: 600 – 1.200 – 1.800 mg/Tag.

Acetylsalicylsäure (ASS) hemmt dosisabhängig sowohl die Tromboxan- als auch die Prostaglandinsynthese. Niedrig dosiert mit 80 bis 300 mg/Tag wird ASS in der Thromboseprophylaxe verwendet. Als Analgetikum wurde ASS mittlerweile von Ibuprofen und Paracetamol verdrängt. Salicylate sollten während des letzten Trimenons wegen der Gefahr eines Ductus-arteriosus-Verschlusses nicht eingenommen werden. Bei Frühgeborenen kann schon eine Einzeldosis von 500 mg zu einer erhöhten Blutungsbereitschaft unter der Geburt führen.

Metamizol gilt aufgrund von unerwünschten Wirkungen auf die Hämatopoese nicht als Mittel der 1. Wahl.

Opioidanalgetika: Die meisten Erkenntnisse über die Wirkung von chronischer Opioideinnahme während der Schwangerschaft stammen von Studien mit drogenabhängigen Müttern in Substitutionsprogrammen. Demzufolge gibt es bisher keine Hinweise, dass diese Substanzen Fehlbildungen bei Menschen verursachen. Eine häufigere Missbildungsrate im Bereich des Bronchialsystems und Auftreten von Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten, welche dem Codein nachgesagt wurde, konnte nicht bestätigt werden⁴; jedoch kann eine Therapie mit Opioiden bis zum Geburtsbeginn postpartal beim Neugeborenen zu einer Atemdepression und zu Entzugssymptomen wie Tremor, Zittrigkeit, Diarrhö und Trinkschwäche führen.

Tramadol ist ein reiner Opioidagonist, die Wirkstärke beträgt etwa 1/5 jener von Morphin. Die analgetische Wirkung basiert auch auf einer Hemmung der neuronalen Wiederaufnahme von Noradrenalin. Weiters hat Tramadol eine antitussive Wirkung. Tramadol kann bei entsprechender Indikation in allen Phasen der Schwangerschaft verabreicht werden.

Morphin ist das Hauptalkaloid des Opiums. Es kann oral, intravenös, intramuskulär, epidural, intrathekal, transdermal und rektal appliziert und bei strenger Indikationsstellung in allen Phasen der Schwangerschaft verwendet werden.

Fentanyl ist ein synthetisches Opioid, das als potentes Schmerzmittel bei chronischen Schmerzzuständen und in der Anästhesie eingesetzt wird. Die Applikation kann intravenös, epidural, oral und transdermal erfolgen. Fentanyl findet vorwiegend Verwendung als Analgetikum in der Anästhesie. Es kann in allen Phasen der Schwangerschaft verabreicht werden.⁵

Fact-Box

• Primär Ausschöpfen aller nicht-pharmakologischen Maßnahmen (Physiotherapie, physikalische Verfahren, TENS, Akupunktur)
• Paracetamol: Mittel der 1. Wahl in allen Phasen der Schwangerschaft. Dosierung Paracetamol: 3-4-mal 500-1000 mg/Tag
• Ibuprofen: NSAR dürfen nur im 1. und 2. Trimenon verabreicht werden (ab der 28. SSW Gefahr des vorzeitigen Ductus- arteriosus-Verschlusses). Dosierung Ibuprofen 600 – 1.200 – 1.800 mg/Tag
• Opioide: In allen Phasen der Schwangerschaft bei strenger Indikationsstellung erlaubt. Cave: bei Verabreichung bis zum Geburtsbeginn sind Atemdepression und Entzugserscheinungen beim Kind möglich.

^{1) Kox W., Spies C., Check-up
Anästhesiologie. 2. Auflage Springer Medizin Verlag Heidelberg 2005
2) Rathmell J.P. et al., Anesth Analg 1997; 85:1074-87
3) Schaefer Ch., Spielmann H, Arzneiverordnung in der Schwangerschaft, Urban
& Fischer Verlag 2001
4) Heinomen O.P. et al., Birth defects and drugs in pregnancy and lactation,
Littleton, MA: Publishing Science Group, 1977; 323-334
5) http://www.embryotox.de/wirkstoffe.html}