Tuberkuloseverdacht bei unspezifischer Pneumonie

Mit einer Inzidenz der Erkrankung von 8/100.000 der Bevölkerung, das sind ca. 700 Fälle pro Jahr, ist die Tuberkulose in Österreich eine seltene Erkrankung. Gerade deshalb wird in den differenzialdiagnostischen Überlegungen nicht oder sehr spät an Tuberkulose gedacht. Das kann fatale Folgen für den Patienten haben und auch für Menschen, die mit dem Patienten in engem Kontakt stehen.

Während die typische Pneumonie eine eher rasch beginnende fieberhafte Erkrankung ist, die mit einem schweren Krankheitsgefühl einhergeht, sind die Symptome bei der Tuberkulose meist über Wochen langsam zunehmend. Husten, Auswurf, Allgemeinsymptome wie Müdigkeit, Leistungsknick und Nachtschweiß steigern sich langsam. Die Temperatur liegt im subfebrilen Bereich (> Tab.).

Im Thoraxröntgen sind besonders fleckig-inhomoge Infiltrate im apikalen Oberlappen oder in der Unterlappenspitze richtungsweisend (> Abb. 1). Im fortgeschrittenen Stadium nimmt die Kavernenbildung zu, die relativ typisch für Tuberkulose ist. Begleitend sieht man eine mediastinale und hiläre Lymphadenopathie. In der Thorax- CT sind besonders „Tree in bud“- Infiltrate als Ausdruck einer bronchogenen Streuung richtungsweisend (> Abb. 2). Das sind noduläre Verdichtung von zentrilobulären, sich aufzweigenden Strukturen, die einem Zweig mit Blüten ähneln. Bei schlechter Immunlage können sich diffuse feinnoduläre pulmonale Infiltrate im Sinne einer Miliartuberkulose ausbilden.

Das Labor zeigt bei Tuberkulose meist keine wesentliche Leukozytose. Als Ausdruck der chronischen Entzündung finden wir häufig eine normozytäre Anämie und eine Thrombozytose. Das CRP liegt immer deutlich unter den Werten einer typischen Pneumonie. In der Praxis muss uns daher ein ausgeprägter radiologischer Befund bei eher ungewöhnlich niedrigen Entzündungszeichen an die Tuberkulose denken lassen.

IGRA und THT: Während Interferon Gamma Release Assays (IGRA) – und weniger der Tuberkulin-Hauttest (THT) – für die Diagnose der Tuberkulose- Infektion unverzichtbar sind, haben sie für die Diagnose der Tuberkulose- Erkrankung nur geringe Bedeutung. Bei der aktiven Tuberkulose haben die IGRAs aus Blut eine Sensitivität von etwa 80 % und eine unzureichende Spezifität von ca. 70 %. Außerdem könnten weder der THT noch die IGRAs zwischen aktiver Tuberkulose und latenter Tuberkuloseinfektion oder früherer Tuberkuloseerkrankung unterscheiden.

Der direkte Keimnachweis aus respiratorischem Material ist für die Diagnostik der Lungentuberkulose wesentlich. Untersuchungen des Auswurfs und bei unergiebigem Material Untersuchungen von bronchoskopisch gewonnen Sekreten sollten möglichst rasch durchgeführt werden. Eine rasche und fast überall verfügbare erste Untersuchung ist die Mikroskopie von Sputum und Bronchialsekret. Dafür eignet sich die Spezialfärbung nach Ziehl-Neelsen oder eine Auramin-Fluoreszenz-Färbung. Allerdings können auch nicht-tuberkulöse Mykobakterien und z. B. Nokardien als Stäbchen im Mikroskop imponieren. Die Sensitivität der Mikroskopie liegt beim Erwachsenen etwa bei 50 %. Nukleinsäureamplifikationstechniken wie etwa die PCR haben die Diagnostik in den letzten Jahren deutlich verbessert. Sie sind deutlich sensitiver als die Mikroskopie (ca. 80 %) und hoch spezifisch, erfordern allerdings ein spezialisiertes Labor. Als konsequente Weiterentwicklung molekularbiologischer Techniken haben sich zusätzlich automatisierte Real-Time-PCRs zum Nachweis von Tuberkulosebakterien etabliert, die innerhalb von 2 Stunden hervorragende Resultate liefern und kein besonders spezialisiertes Labor erfordern. Zudem können in diesen Untersuchungen auch Resistenzgene in den Mykobakterien (z. B. Rifampicinresistenzgen rpoB) nachgewiesen werden.
Goldstandard bleibt weiterhin die Tuberkulosekultur in Fest- und Flüssigmedien. Nur dieses Verfahren ermöglicht eine ausführliche Resistenztestung gegenüber Medikamenten der ersten und zweiten Reihe. Mit positiven Ergebnissen ist allerdings aufgrund der langsamen Wachstumsgeschwindigkeit der Tuberkulosebakterien erst nach 1–2 Wochen zu rechnen. Erst nach 8 Wochen werden Kulturen als negativ abgeschlossen. Die Entscheidung, eine Therapie einzuleiten, fällt daher bereits bei mikroskopisch und PCR-positiven Befunden in Übereinstimmung mit Klinik und Radiologie noch vor dem Vorliegen der Ergebnisse der Kulturbefunde.

Infektionsschutz: Wenn Tuberkulose in differenzialdiagnostischen Überlegungen möglich scheint, sollte unbedingt auf Infektionsschutz geachtet werden. Das erfordert ein Isolieren des Patienten und einen konsequenten Maskenschutz für das Personal. Dafür sind Masken der Schutzklasse FFP2 erforderlich. Chirurgische Masken für medizinisches Personal sind eher kontraproduktiv. Sie vermitteln das Gefühl von Schutz, sind aber aufgrund einer Leckage von bis zu 50 % völlig unzureichend als persönliche Schutzausrüstung gegen Tuberkulose.

Meldepflicht: Tuberkulose ist eine meldepflichtige Infektionskrankheit. Wenn ein Patient sich der weiteren Diagnostik entzieht, muss schon der Verdacht auf Tuberkulose den Gesundheitsbehörden gemeldet werden. Der Patient kann laut Tuberkulosegesetz zur weiteren Diagnostik und Therapie angehalten werden um so eine weitere Verbreitung einzudämmen.